Debatte um Dauer des Genesenenstatus

„Die neuesten Daten zeigen, dass eine Dreifach-Immunisierung durch Impfung, eine Infektion oder eine Kombination aus beiden einen sehr guten Schutz bietet. Aufgrund der starken Ausbreitung von Omikron und der zunehmenden Immunisierung der Bevölkerung haben Unterschiede im Status von Geimpften und Genesenen aber vermutlich immer weniger Sinn, und der Nutzen des Zertifikats im Inland ist an sich begrenzt. Für Reisen wird der Impf- oder Genesenenstatus vermutlich auch in Zukunft eine Rolle spielen. Das Wichtigste ist jetzt, dass praktisch die gesamte Bevölkerung bis zum Herbst einen guten Immunschutz aufweist, damit es im nächsten Winter auch ohne weitere Maßnahmen und trotz möglicher neuer Varianten zu keiner allzu starken Belastung des Gesundheitswesens kommt.“

„Bei der Impfung wird die Immunantwort ausschließlich gegen das Impfantigen, also das Spike-Antigen, mit der Wildtyp-Sequenz, induziert, wodurch Spike-spezifische Antikörper und T-Zellen selektiert (‚Team Spike‘) und aktiviert werden. Diese expandieren dann im Zuge der zweiten und dritten Impfung und die Antikörper werden durch die sogenannte Affinitätsreifung sogar noch einmal in ihrer Fähigkeit, an das Spike-Protein zu binden, verbessert. Durch die Impfung in den Arm geschieht dies systemisch, also im Blut, weshalb die Antikörper und T-Zellen auch vorwiegend im Blut nachweisbar sind. Dort schützen sie im Falle einer Infektion vor einem schweren Verlauf, weil sie die Virusausbreitung verhindern können. Es wird außerdem ein immunologisches Gedächtnis aus Gedächtnis-T- und B-Zellen gebildet, das langlebig ist, sich aber nach mehreren Monaten selbst etwas herunterreguliert und in das lymphatische System zurückzieht, wo es ‚überwintert‘, bis es im Fall einer Infektion wieder gebraucht wird. Inwieweit diese Immunität, vor allem die Antikörper den Nasen-Rachenraum beziehungsweise die Schleimhäute dort erreichen, wo sie vor Ansteckung schützen können, ist zum einen kaum messbar und zum anderen sehr individuell und unter anderem vom Alter der Person abhängig. Da die Omikron-Variante genau diese sogenannte mukosale Immunität im Nasen-Rachenraum unterlaufen kann, können sich auch Geimpfte anstecken.“

„Bei der Infektion infiziert das Virus Epithelzellen im Nasen-Rachenraum und programmiert diese dann auf Virusproduktion um. Dabei wird eine Immunreaktion gegen alle 30 Antigene des Virus, inklusive dem Spike-Protein, ausgelöst. Also nicht nur das ‚Team Spike‘, sondern noch andere ‚SARS-CoV-2-Teams‘. Meist werden allerdings nur Antikörper gegen das N- (Nukleokapsid-)Protein als Nachweis für eine Infektion zum Beispiel in den Antigen-Schnelltests gemessen. Aber diese breitere Immunreaktion gegen alle Virusproteine bringt natürlich eine größere Zahl verschiedener Antikörper und T-Zellen mit sich. Wichtig ist aber, dass generell nur Spike-spezifische Antikörper neutralisierend sind, weil das Spike-Protein quasi der Schlüssel ist, mit dem sich das Virus die Zelle im Schloss, dem ACE-2-Rezeptor, aufsperrt. Wenn man das Spike, also den Schlüssel, mit Antikörpern im Nasen-Rachenraum verklebt, kann das Virus nicht mehr infizieren. Das wäre eine sogenannte sterile Immunität, die bereits eine Infektion verhindert. Durch die Infektion im Nasen-Rachenraum werden, soweit man das messen kann, auch vermehrt mukosale Antikörper gebildet, die in den Schleimhäuten sitzen. Allerdings ist auch diese durch Infektion ausgelöste lokale Immunantwort nicht so lange anhaltend wie die im Blut.“

„Daher kann man immunologisch anhand der Unterschiede zwischen lokaler Immunität in den Schleimhäuten und der systemischen Immunität im Blut und im lymphatischen System auch erklären, warum der Schutz vor Infektion im Nasen-Rachenraum kurzlebiger ist als der vor schwerer Erkrankung im Rest des Körpers.“

„Wie bereits ausgeführt, ist die mukosale Immunität, also die in den Schleimhäuten im Nasen-Rachenraum, nicht so langlebig, wie die systemische in Blut und im lymphatischen System und außerdem ist sie sehr individuell. Das bedeutet, manche Menschen selektieren nach Impfung oder nach Infektion in ihrem ‚Team Spike‘ mehr und spezifischere Antikörper und T-Zellen als andere. Das ist bei Immunreaktionen generell so und das wird als ‚high‘- und ‚low‘-Responder-Phänomen bezeichnet. Das lässt sich nicht steuern, aber die hohe Qualität der derzeit in Deutschland empfohlenen und zugelassenen Impfungen zeigt sich unter anderem daran, dass über alle Altersstufen ab fünf Jahren hinweg Spike-spezifische Antikörper und T-Zellen nachgewiesen werden können – und dies über Monate hinweg, wenngleich sie nach Monaten quantitativ absinken. Das Problem mit der nun vorherrschenden Omikron-Variante ist deren partieller Immune-Escape, das heißt das Spike-Protein weist an rund 30 Stellen des 1273-Aminosäuren langen Proteins Veränderungen auf, vor allem in der Rezeptor-Bindungsdomäne, also dem ‚Bart‘ des Schlüssels. Diese führen dazu, dass ein Teil der Spike-spezifischen Antikörper die Omikron-Variante nicht mehr erkennen kann. Aber trotzdem binden noch viele Antikörper an das Omikron-Spike-Protein, aber diese können nicht neutralisieren. Aber sie können alle anderen Antikörperfunktionen wie Bildung an Fress- und natürlich Killerzellen sowie Komplement-Aktivierung noch ausüben – sind also nicht nutzlos, sondern an der Verhinderung der Virusausbreitung beteiligt. Die T-Zellen sind generell weniger anfällig gegen Varianten, weil sie nur kleine Schnipsel des Spike-Proteins erkennen und diese sind meist auch in der Omikron-Variante noch ‚im Original‘ erhalten.“

„Bei Genesenen kann die Menge der Antikörper und T-Zellen gegen die viralen Proteine sehr individuell sein. Das hängt sowohl von der Variante und der Menge an Virus ab als auch vom Verlauf. Leichte Verläufe haben oft auch eine geringere Immunantwort zur Folge. Daher ist es nicht so einfach, den Genesenenstatus generell zu quantifizieren.“

„Wenn daraus also angesichts dieser immunologischen Details generelle Regeln wie die Dauer des Impf- oder des Genesenenstatus abgeleitet werden, kann die individuelle Komponente natürlich nicht berücksichtigt werden. Stattdessen ist das Ziel der Maßnahme entscheidend: Da der Schutz vor Infektion kurzlebiger ist als der vor schwerem Verlauf, sind kürzere ‚Laufzeiten‘ eher in Bezug zur Verhinderung der Ansteckung und damit Weitergabe (Transmission) des Virus zu sehen. Gerade bei Omikron und seinem Unterlaufen der ersten Abwehr im Nasen-Rachenraum wird deutlich, dass die dritte Impfung genau an dieser Stelle den größten Effekt hat – und daher besser vor Ansteckung und erst recht vor schwerem Verlauf schützt. Daher ist die Verkürzung nach der zweiten Impfung als Maßnahme zur Verstärkung der dritten (Booster)-Impfung zu sehen. Das lässt sich auch für Deutschland zeigen [2].“

„Die Verkürzung des Genesenenstatus trifft ja nur auf die erste Infektion ohne vorherige Impfung zu – also nicht für die Personen, die sich nach einer, zwei oder drei Impfungen angesteckt haben. Diese Unterscheidung ist wichtig und ging in der Diskussion oft etwas unter. Begründet wurde sie mit der Verhinderung der Ansteckung und damit möglicher Weitergabe des Virus und der eindeutig messbaren Verstärkung der Immunantwort Infizierter durch eine nachfolgende Impfung. Daher ist eine Impfung nach Infektion sinnvoll, auch wenn mehr als drei oder sogar sechs Monate dazwischenliegen.“

„Auch angesichts der Omikron-Variante sieht es derzeit so aus, dass bei Personen mit einem funktionierenden Immunsystem nach dreimaliger Immunisierung mit dem Spike-Protein, zum Beispiel durch dreimalige Impfung oder zweimalige Impfung plus Infektion oder zweimaliger Infektion plus Impfung, der höchste und langanhaltendste Immunschutz gegen Infektion und schwerem Verlauf erreicht werden kann – durch die Antikörper und T-Zellen und deren langlebiges Gedächtnis. Erkenntnisse aus Israel deuten darauf hin, dass eine vierte Impfung schon nach circa drei Monaten dieser Immunität wenig hinzuzufügen hat – also das hohe Niveau nicht bedeutend steigern kann.“

„Auf der Basis dieses hohen Immunstatus nach dreimaliger Immunisierung ist für immungesunde Person ein langanhaltender Schutz vor schwerem Verlauf zu erwarten, und das ist generell der Anspruch an einen Impfstoff: Schutz vor Krankheit durch das Pathogen, in diesem Fall eine der SARS-CoV-2-Varianten. Mit diesem Schutz sind die Personen dann eben auch gewappnet gegen Kontakte mit dem Virus, die entweder gar nicht zu einer Infektion führen oder, wenn doch, nur milde Verläufe verursachen – aber zusätzlich wie eine weitere Immunisierung wirken und so für Geimpfte beziehungsweise Geimpfte/Genesene den Immunschutz weiter erhöhen. Dies wäre dann der Schritt in Richtung endemische Situation – aber dies ist im Übergang von der Pandemie in die Endemie eben sehr abhängig von dem hohen Immunschutz in der Bevölkerung, beziehungsweise der Impflücke, also der Personen ohne Immunschutz, da weder genesen noch geimpft. Die Gültigkeitsdauer der Zertifikate ist also abhängig vom Ziel: Verhinderung der Infektion, dann kürzer, oder Verhinderung der schweren Verläufe, dann länger.“

„Die Immunantwort während einer COVID-19 Erkrankung kann unterschiedlich ausgeprägt sein. Unsere Beobachtungen aus dem Jahr 2020, dass Personen mit einem milden COVID-19-Krankheitsverlauf weniger SARS-CoV-2-spezifische Antikörper im Blut nachwiesen als solche mit einem schweren Verlauf [1], wurden inzwischen auch von anderen Forschungsgruppen bestätigt. Diese Erkenntnis weist daraufhin, dass der Schweregrad einer COVID-19-Erkrankung die Stärke und Qualität SARS-CoV-2-spezifischer Immunantworten beeinflusst. In der Regel geht eine starke Immunantwort auch mit einem längeren Immungedächtnis – und somit Schutz gegen Neuinfektion mit demselben Virus – einher. Dennoch ist es schwierig eine generelle Aussage über den Schutz bei Genesenen zu fällen. Denn die Vielfalt der COVID-19-Krankheitsverläufe bei den Betroffenen führt wahrscheinlich zu unterschiedlich gutem Schutz.“

„Im Gegensatz zur Virusinfektion löst die Impfung eine kontrollierte Immunantwort aus, die weniger stark zwischen verschiedenen Individuen variiert. Aber auch auf die Impfung können gewissen Menschen unterschiedlich reagieren, zum Beispiel ältere Menschen, die eher eine schwächere Immunantwort entwickeln. Zudem wurde gezeigt, dass je nach Impfstoff oder Impfstoff-Kombination das Immungedächtnis unterschiedlich stark ausgeprägt sein kann. Eine Auffrischimpfung beispielsweise erhöht den Schutz sowohl bei Genesenen als auch bei doppelt Geimpften.“

„Unter welchen Umständen es keine weitere Auffrischimpfung mehr braucht, ist – wie die weitere Evolution des Virus‘ – schwierig vorherzusagen. Die Gültigkeitsdauer des Zertifikats ist das Produkt vieler Abwägungen. Aus immunologischer Sicht sollte die Zertifikats-Gültigkeitsdauer sicherstellen, dass ein bestmöglicher Schutz vor Erkrankung und Tod gewährleistet ist. Mit den hohen Zahlen an infizierten Personen, die auch nach einer nur milden Erkrankung langfristige Beschwerden – ein sogenanntes ‚Long-Covid‘ oder ‚Post-acute COVID-19 syndrome (PACS)‘ – entwickeln können, wäre ein bestmöglicher Schutz vor einer Infektion ebenfalls erstrebenswert.“

„Epidemiologische Studien deuten darauf hin, dass der Schutz vor symptomatischer Infektion und schwerem Verlauf nach durchgemachter symptomatischer Infektion zum Beispiel mit der Delta-Variante zumindest dem Schutz durch eine entsprechende Impfdosis entspricht. Dies trifft auch für den Vergleich Infektion nach zwei Impfdosen gegenüber Boosterimpfung nach zwei Impfdosen zu. Inwiefern dies auch für eine Infektion mit der Omikron-Variante zutrifft, ist aufgrund der begrenzten Datenlage und der kurzen Nachbeobachtungszeiten weniger klar belegt. Insgesamt ist die Evaluation des durch eine Kombination von Impfungen und Infektionen erworbenen Immunschutzes komplex, da sich die Breite des Schutzes je nach Variante unterscheiden kann. Je nachdem, vor welcher Variante dann geschützt werden soll, kann die Schutzwirkung besser oder schlechter sein.“