Diagnose von Mangelernährung in deutschen Krankenhäusern

„Die Studie verwendet Krankenhausdaten mit ICD-kodierte Diagnosen für Mangelernährung und zeigt eine sehr geringe Prävalenz im Vergleich zu prospektiven Forschungsdaten. Das ist nicht überraschend, da die Mangelernährung in Krankenhäusern noch nicht flächendeckend erfasst wird. Die Studie zeigt aber sehr deutlich die Auswirkungen einer Mangelernährung: eine höhere Krankheitslast, höhere Sterblichkeit und höhere Kosten.“

„Die Studie eignet sich weniger, um die Prävalenz der krankheitsassoziierten Mangelernährung darzustellen, da eben von einer höheren Dunkelziffer auszugehen ist. Es ist wahrscheinlich, dass hier in der Routine hauptsächlich klinisch manifeste, schwere Fälle erfasst wurden. So sind die beobachteten Effekte auf Krankheitslast und Mortalität am ehesten einer ausgeprägten, spät erkannten Mangelernährung zuzuordnen.“

„Dies bedeutet jedoch nicht, dass frühe oder moderate Formen der Mangelernährung folgenlos blieben – ihr eigenständiger Effekt lässt sich anhand dieser Daten nur nicht abbilden. Zu berücksichtigen ist auch, dass die Vergleichsgruppe vermutlich selbst Fälle mit nicht erfasster Mangelernährung enthält, was den beobachteten Effekt tendenziell eher verdünnt als überschätzt.“

„Die zentralen Elemente sind das systematische Screening, um Mangelernährung auch in einem frühen Stadium zu erkennen, sowie eine frühzeitige individualisierte Ernährungstherapie. Qualitätsverträge für Diagnostik, Therapie und Prävention von Mangelernährung (Verträge zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen, die für bessere stationäre Versorgung sorgen sollen; Anm. d. Red.) sind ein Positivbeispiel hierfür, weil sie gezielt Mittel für den Aufbau von Ernährungsteams und Strukturen bereitstellen.“

„Die bekanntesten Hürden sind Zeitmangel durch die hohe Dokumentationslast. Aber auch unzureichende Schulung und eine geringe Priorisierung von Ernährungsfragen gegenüber anderen medizinischen Problemen spielen eine Rolle.“

„Es gibt auch bereits Ansätze: zum Beispiel der DNQP-Expertenstandard aus der Pflege. Er sieht ein systematisches Screening auf Mangelernährung vor, wird aber hauptsächlich in der Langzeitpflege angewendet. Der Standard beschränkt sich auch auf die Pflege und sieht keine verbindliche ärztliche Therapieplanung vor. Das verringert die Verzahnung der Berufsgruppen. Die geplante G-BA-Richtlinie hat zumindest das Potenzial, diese Lücke zu schließen.“

„Die Ergebnisse bestätigen eine seit Langem bekannte Versorgungslücke: Mangelernährung ist bei hospitalisierten Patientinnen und Patienten wesentlich häufiger, als sie im klinischen Alltag diagnostiziert und dokumentiert wird. Während prospektive Untersuchungen in Deutschland Prävalenzen von etwa 27 bis 34 Prozent zeigen, findet sich in den ausgewerteten Krankenkassendaten nur bei rund 1,2 Prozent der Hospitalisierten eine entsprechende ICD-kodierte Diagnose. Diese Zahl ist daher nicht als tatsächliche Prävalenz der Mangelernährung zu verstehen, sondern als Maß für ihre Erkennung und Dokumentation im Versorgungsgeschehen.“

„Besonders bemerkenswert ist, dass sich diese niedrige Diagnoserate über den gesamten Zeitraum von 2017 bis 2024 kaum verbessert hat. Interessant sind auch die Unterschiede bei der Behandlung: Behandelte Patientinnen und Patienten waren jünger, und Frauen erhielten seltener eine kodierte Ernährungstherapie. Diese Befunde sollten allerdings vorsichtig interpretiert werden, da klinische Faktoren, die solche Unterschiede erklären könnten, in Abrechnungsdaten nur eingeschränkt abgebildet sind.“

„Die InGef-Datenbank ist eine große und für die Versorgungsforschung gut geeignete Datenbasis mit longitudinalen Informationen von mehreren Millionen gesetzlich Versicherten. Für Aussagen darüber, wie häufig Mangelernährung im Krankenhaus ICD-kodiert und eine enterale oder parenterale Ernährungstherapie OPS-kodiert wird, ist dieser Ansatz grundsätzlich geeignet.“

„Allerdings bilden Abrechnungsdaten die klinische Realität nur unvollständig ab: Nicht-diagnostizierte Mangelernährung wird ebenso wenig erfasst wie zahlreiche orale oder nicht-OPS-pflichtige ernährungstherapeutische Maßnahmen. Die Aussagen zu Mortalität, Wiederaufnahmen und Kosten sind als starke Assoziationen überzeugend, erlauben aber keine kausale Interpretation. Zwar wurden die Gruppen nach Alter, Geschlecht und Charlson-Komorbiditäts-Index (Index zur ungefähren Einschätzung der Mortalität von Patientinnen und Patienten mit bestimmten Krankheiten; Anm. d. Red.) gematcht, wichtige Faktoren wie Krankheitsschwere, Tumorstadium, altersbedingte Gebrechlichkeit (Frailty) oder funktioneller Status fehlen jedoch. Daher lässt sich aus diesen Daten nicht ableiten, welcher Anteil der erhöhten Mortalität oder der höheren Kosten tatsächlich durch die Mangelernährung selbst verursacht wurde.“

„Dass Ernährungstherapie klinische Endpunkte verbessern kann, ist durch randomisierte Studien und Metaanalysen belegt.“

„Entscheidend ist, Mangelernährung nicht erst bei einem deutlichen Gewichtsverlust oder fortgeschrittener klinischer Ausprägung zu erkennen, sondern systematisch bereits bei der Aufnahme nach einem Ernährungsrisiko zu suchen.“

„Ein Screening allein reicht allerdings nicht aus: Notwendig ist eine verbindliche Versorgungskette aus Screening, weiterführender Diagnostik, individueller Ernährungstherapie, Verlaufskontrolle und einer strukturierten Überleitung nach der Entlassung.“

„International gibt es dafür gute Beispiele: In den Niederlanden wurde ein Ernährungsscreening bereits 2007 als verpflichtender Qualitätsindikator eingeführt, woraufhin die Screening-Raten deutlich anstiegen. Auch in Portugal wurden strukturierte, landesweite Programme zur verbesserten Erkennung von Mangelernährung etabliert. In Deutschland sind die Qualitätsverträge zum Leistungsbereich ‚Diagnostik, Therapie und Prävention von Mangelernährung‘ ein wichtiger Ansatz (Verträge zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen, die für bessere stationäre Versorgung sorgen sollen; Anm. d. Red.). Denn sie erproben erstmals konkrete Versorgungsmodelle mit Screening, Ernährungsteams und standardisierten Behandlungspfaden. Besonders sinnvoll sind Modelle, in denen ernährungsmedizinische Kompetenz multiprofessionell organisiert ist und nicht von einzelnen besonders engagierten Personen abhängt.“

„Ein systematisches Ernährungsscreening ist grundsätzlich sehr realistisch, wenn es kurz, standardisiert und in bestehende Aufnahmeprozesse integriert wird. Die größere Herausforderung beginnt allerdings nach einem positiven Screening: Dann müssen qualifizierte Diagnostik, ernährungsmedizinische Beratung und gegebenenfalls eine Therapie tatsächlich verfügbar sein.“

„Viele Krankenhäuser verfügen bislang weder über ausreichend Ernährungsfachkräfte noch über etablierte Ernährungsteams oder klare Verantwortlichkeiten zwischen Ärzteschaft, Pflege und Ernährungsfachberufen. Hinzu kommen Zeitdruck, Personalmangel, konkurrierende Anforderungen und eine bislang unzureichende Refinanzierung ernährungsmedizinischer Strukturen. Problematisch wäre daher eine reine Screening-Pflicht ohne Ressourcen für die nachfolgenden Schritte. Erfolgreich wird ein solches Konzept nur sein, wenn Screening und Behandlung digital unterstützt, in klinische Abläufe integriert und personell sowie finanziell hinterlegt werden.“

„Ernährungsmedizin darf nicht als zusätzliche Dokumentationsaufgabe verstanden werden, sondern muss Bestandteil der medizinischen Behandlung sein.“

„Von der geplanten G-BA-Richtlinie erwarte ich vor allem, dass sie nicht bei der Forderung nach einem Screening stehen bleibt, sondern einen vollständigen Versorgungspfad beschreibt.“

„Ein positiver Screening-Befund muss verbindlich eine weiterführende Diagnostik und – wenn erforderlich – eine qualifizierte Ernährungstherapie auslösen. Ebenso wichtig sind klare Anforderungen an Personal, Zuständigkeiten und die Verfügbarkeit ernährungsmedizinischer Expertise im Krankenhaus. Die Richtlinie sollte dabei praxistauglich sein und bestehende Aufnahme- und Dokumentationsprozesse nutzen, statt zusätzliche Parallelstrukturen zu schaffen. Gleichzeitig müssen die geforderten Leistungen angemessen refinanziert werden. Andernfalls besteht die Gefahr, dass formale Anforderungen erfüllt werden, ohne die Versorgung tatsächlich zu verbessern. Sinnvoll wäre außerdem, Qualitätsindikatoren nicht nur auf die Durchführung des Screenings zu beziehen, sondern auch darauf, ob bei einem positiven Befund tatsächlich Diagnostik und Therapie erfolgen. Wenn dies gelingt, könnte die Richtlinie einen entscheidenden Schritt von der bislang häufig zufälligen hin zu einer strukturierten ernährungsmedizinischen Versorgung darstellen.“

„Die aktuelle Studie berichtet bei Krankenhauspatient:innen in Deutschland von einer extrem niedrigen Prävalenz von Mangelernährung von lediglich einem Prozent. Außerdem berichtet sie mit nur drei bis vier Prozent fast genauso niedrige Prävalenzraten für den Einsatz enteraler oder parenteraler Ernährungtherapie bei den als mangelernährt diagnostizierten Patient:innen.“

„Diese Zahlen sind zunächst sehr überraschend. Denn Mangelernährung kommt wissenschaftlichen Studien zufolge mit circa 30 bis 40 Prozent – je nach Diagnosekriterien und Patientenkollektiv sogar bis über 50 Prozent – wesentlich häufiger vor [I][1][2]. Und ein deutlich größerer Anteil mangelernährter Patient:innen wird enteral oder parenteral ernährt [3].“

„Die Erklärung der Diskrepanz liegt in der Natur der verwendeten Daten: Die Arbeit basiert auf realen Krankenkassen-Abrechnungsdaten der vergangenen Jahre und reflektiert damit nicht das tatsächliche Vorkommen von Mangelernährung und deren Behandlung. Stattdessen zeigt sie das äußerst geringe Bewusstsein für die Problematik und den bisher quasi nicht existenten Stellenwert der Ernährung in der Medizin.“

„Die Daten sind bundesweit repräsentativ für Krankenhauspatient:innen und zeigen den Status Quo von Alltagsroutinen und Abrechnungsdaten. Sie zeigen aber nicht die tatsächliche Mangelernährungsprävalenz beziehungsweise den angemessenen Einsatz von Behandlungsmaßnahmen.“

„Diese Fakten werden von den Autoren klar dargelegt und mit soliden Quellenangaben belegt.“

„Im zweiten Teil der Studie bestätigen weitere Analysen der Krankenkassendaten die bekannten negativen Auswirkungen von Mangelernährung: Sie geht mit deutlich erhöhten Mortalitäts- und Wiedereinweisungsraten und folglich höheren Kosten einher. Diese Zusammenhänge sind unabhängig von den Prävalenzzahlen zu sehen und können auch bei der relativ kleinen Subgruppe der als mangelernährt diagnostizierten im Vergleich zu nicht mangelernährten Patient:innen aufgezeigt werden. Die erforderlichen Informationen sind in Krankenkassendaten nach meiner Einschätzung zuverlässig erfasst.“

„Insgesamt unterstützen die Ergebnisse der Untersuchung den parlamentarischen Beschluss vom März dieses Jahres, im Rahmen der Krankenhausreform die Versorgungsqualität bei der Erkennung und Behandlung von Mangelernährung zu verbessern. Sie unterstreichen die Notwendigkeit, in deutschen Krankenhäusern strukturierte Ernährungsscreenings und Versorgungswege verpflichtend zu etablieren, um das notwendige Bewusstsein zu schaffen und die Versorgung zu verbessern. Es ist gut belegt, dass ernährungstherapeutische Maßnahmen bei Patient:innen mit Mangelernährung oder Mangelernährungsrisiko zu einem besseren klinischen Verlauf, weniger unerwünschten Ereignissen und geringeren Gesundheitskosten führen [4].“

„Dem parlamentarischen Beschluss folgend wurde der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beauftragt, bis Ende 2027 konkrete Vorgaben für Krankenhäuser zur Erkennung und Behandlung von Mangelernährung zu erarbeiten.“

„Dabei kann erwartet werden, dass Patient:innen zukünftig bei Klinikaufnahme verpflichtend auf Mangelernährung gescreent werden müssen. Zudem ist zu hoffen, dass die erforderlichen Strukturen und Prozesse zur anschließenden Umsetzung individuell angemessener ernährungstherapeutische Maßnahmen im erforderlichen Umfang bindend etabliert werden müssen – insbesondere die Beschäftigung von Ernährungsfachkräften.“

„Die in Fachkreisen mittlerweile etablierte, weltweit konsentierte GLIM-Definition [II] zur Diagnose von Mangelernährung hat Ende vergangenen Jahres nach langjährigen Bemühungen auch die Anerkennung der Weltgesundheitsorganisation WHO gefunden. Sie wird in die nächste ICD-Revision (die offizielle amtliche Klassifikation zur Verschlüsselung von Diagnosen) aufgenommen [5]. Sie setzt routinemäßig ein Screening auf Mangelernährung voraus und kann die Erkennung und Behandlung von Mangelernährung zukünftig wesentlich unterstützen.“

„Eine große Hürde stellen dagegen etablierte und festgefahrene Vorstellungen zur Verteilung der immer knapper werdenden finanziellen Ressourcen im Gesundheitswesen dar.“