Ebola-Ausbruch in Zentralafrika – Ausblick auf Versorgung und Impfstoff-Entwicklung

„Derzeit gibt es nur zwei Optionen: Einen Impfstoff, der auf dem vesikulären Stomatitis-Virus (VSV) als harmlose Virushülle (Vektor) basiert und das Glykoprotein des Bundibugyo-Virus (BDBV) enthält und vor Jahren von der Gruppe um Tom Geisbert an der University of Texas Medical Branch at Galveston entwickelt wurde. Die andere ist die von Oxford entwickelte ChAdOx-Plattform, die sich bei COVID-19 als sehr erfolgreich erwiesen hat, aber für BDBV weiterentwickelt werden muss. Bei beiden Impfstoffen wird die Herstellung von Dosen, die für den Einsatz am Menschen bereit sind, einige Monate in Anspruch nehmen.“

„Bei Filoviren im Allgemeinen sind jene Impfstoffe für den Einsatz am Menschen am vielversprechendsten, die in Modellen mit nicht-menschlichen Primaten (NHP) Schutz gezeigt haben, da das bei NHP erzielte Schutzniveau ein sehr guter Prädiktor für das Schutzniveau beim Menschen ist. In diesem Sinne hat die VSV-Plattform meiner Meinung nach einen Vorteil, da sie bei NHP mit einer einzigen Dosis vollständigen Schutz gezeigt hat.“

„Der Begriff ,Wettrennen‘ gefällt mir in diesem Zusammenhang aber nicht besonders, denn es handelt sich um eine weltweite Anstrengung, einen Impfstoff – egal auf welcher Plattform – so schnell wie möglich in klinischen Studien zu testen. Die WHO und andere Partner koordinieren die Maßnahmen, und letztendlich wird es von vielen Faktoren abhängen, wie der Stabilität des Impfstoffs, der Dosissteigerung und der Beschaffung. Es ist schwer vorherzusagen, aber ich möchte betonen, dass es sich hierbei nicht um ein Wettrennen zwischen Unternehmen handelt, sondern um eine multilaterale Zusammenarbeit.“

„Die Lage vor Ort wird die mögliche Ausrollung eines Impfstoffs definitiv erschweren, nicht nur wegen der Logistik der Impfstoffverteilung an sich, sondern auch, weil es viel Personenverkehr gibt. Ich sehe die Kühlkette oder den Mangel an Strom nicht als Problem an, da wir diese Probleme bereits in früheren klinischen Studien hatten, zum Beispiel in Guinea und der DRK, und die Teams vor Ort viel Erfahrung im Umgang mit solchen Situationen haben. Aber zum Beispiel wird ein Impfstoff, der als Einzeldosis wirkt und eine Virämie (Viruslast im Blutkreislauf; Anm. d. Red.) verhindert, meiner Meinung nach einen großen Vorteil haben, da die Durchführung von Grund- und Auffrischungsimpfungen in dieser Situation sehr schwierig sein wird.“

„Bei der Entwicklung eines nun benötigten Ebola-Impfstoffs wird das Rad nicht neu erfunden. Man impft mit dem viralen Oberflächen-Glykoprotein, wie man es zum Beispiel auch bei SARS-CoV-2 gemacht hat. Inaktivierte oder abgeschwächte Ebolaviren kommen eher nicht infrage. Also benutzt man bewährte Rezepte als Basis, etwa Adenoviren oder das Vesikuläre Stomatitis-Virus, die das Bundibugyo-Oberflächen-Glykoprotein exprimieren. Derlei entspricht auch den zugelassenen Impfstoffen gegen das Zaire-Ebolavirus.“

„So ein Impfstoffansatz wäre dann auch potenziell schnell skalierbar. Ich befürchte (und hoffe in gewisser Weise), dass, bevor die Wirksamkeit dieser Impfstoffe gezeigt werden kann, die aktuelle Epidemie unter Kontrolle ist. Das heißt, man wäre für den nächsten Ausbruch schlauer. Übrigens haben Kollegen von mir schon nach dem großen Ausbruch im Jahr 2014 gewarnt, dass man die bestehenden Ebola-Impfstoffe für die anderen Varianten ausweiten sollte.“

„In Deutschland haben wir exzellente unterstützende Maßnahmen. Die Impfungen und Antikörper-Behandlungen sind leider nicht auf die aktuelle Variante zugeschnitten. Deshalb sind es die unterstützenden Maßnahmen, die vorrangig helfen. Für den Kongo ist es Aufklärung, Aufklärung, Aufklärung – und der Ausbau der Diagnostik- und Versorgungskapazität.“

„Der Fortgang bleibt abzuwarten. Der Ausbruch hat viele Aspekte, die Sorgen bereiten: Er war lange unerkannt, die Fallzahlen sind sehr schnell angestiegen, hinzu kommt der Ort des Ausbruchs: Das Gebiet ist städtisch und es gibt eine mobile Bevölkerung (Minenarbeiter reisen oft an und gehen dann in ihre Städte zurück). Zudem sind die Möglichkeiten der Eindämmung limitiert, da es keine Impfungen gibt, die beim letzten größeren Ausbruch der Zaire-Variante 2018 bis 2020, für die es einen Impfstoff gibt, geholfen haben. Und im Fall von Bundibugyo war man nicht wach genug. Die Virusvariante ist ja nicht neu. Aber die Aufmerksamkeit verschwindet schnell, wenn ein Ausbruch endet.“

„Impfungen haben bei früheren Ausbrüchen geholfen, aber müssen eben für alle relevanten Varianten entwickelt und vorgehalten werden. Die Diagnostikkapazität ist mittlerweile viel besser. Viele afrikanische Länder verfügen über eigene Kapazitäten zur Ebola-Diagnostik, was eine enorme Verbesserung gegenüber früheren Ausbrüchen darstellt, aber für weniger häufige Varianten muss dies schnell adaptiert werden. Antigen-Tests sind aktuell nicht ausreichend sensitiv. Das heißt, es braucht bessere Schnelltests. Idealerweise auch von leichter zugänglichen Proben.“

„Es wird immer neue Keime geben, die mit einzelnen Patienten auch zu uns kommen. Aber wichtig wäre hier, nähere, imminentere Bedrohungen zu benennen und uns besser vorzubereiten, etwa auf autochthone (Infektionen, die vor Ort erworben wurden und nicht importiert sind; Anm. d. Red.) Dengue- und Chikungunya- oder Krim-Kongo-Virus-Ausbrüche. Sie werden durch die Weiterausbreitung der respektiven Vektoren, also zum Beispiel Mücken oder Zecken, begünstigt. Und die Chancen für ein Super-El-Niño-Jahr steigen. Das heißt: noch mehr Hitze und bessere Ausbreitungsbedingungen. Das letzte Mal, als das war, hat sich das West-Nil-Virus in Deutschland etabliert.“

„Derzeit gibt es für keinen der derzeit diskutierten Impfstoffkandidaten ,clinical grade material‘, also Impfdosen nach good manufacturing practice (GMP), die im Menschen eingesetzt und getestet werden können. Die derzeit vielversprechendsten Impfstoffkandidaten sind beides Vektorimpfstoffe.“

„Einer der vielversprechendsten Impfstoffkandidaten ist der Vektorimpfstoff rVSV-Bundibugyo, der die gleiche Impfstoff-Plattform des für den Menschen harmlosen vesikulären Stomatitis-Virus (VSV) nutzt, die auch dem zugelassenen Impfstoff Ervebo gegen Ebola (Zaire) zugrunde liegt. Hier liegen vielversprechende präklinische Wirksamkeitsdaten im Affenmodell vor mit sehr guter Schutzwirkung gegen das Bundibugyo-Virus. Dieser Impfstoff könnte – wie der schon zugelassene Impfstoff – als Einmaldosis in Ringvakzinierungen eingesetzt werden. rVSV-Bundibugyo wird von der International AIDS Vaccine Initiative (IAVI) entwickelt. Die Herstellung dieses Impfstoffkandidaten wird allerdings voraussichtlich noch sieben bis neun Monate benötigen, bevor er in klinischen Studien hinsichtlich seiner Sicherheit und der Wirksamkeit zur Prävention von Bundibugyo untersucht werden kann. Die Herstellung von Vektorimpfstoffen ist grundsätzlich recht langsam und komplex, daher sind sie oftmals nicht schnell verfügbar.“

„Ein anderer Impfstoffkandidat, ChAdOx1-Bundibugyo, basiert auf einem modifizierten Schimpansen-Adenovirus und nutzt die gleiche Impfstoffplattform wie der von Oxford und Astrazeneca entwickelte COVID-19-Impfstoff. Der Impfstoffkandidat wurde von der Universität Oxford entwickelt und könnte beim Serum Institute of India, dem weltweit größten Impfstoffhersteller, produziert werden. ChAdOx1-Bundibugyo könnte möglicherweise innerhalb von zwei bis drei Monaten für eine Wirksamkeitsprüfung im Rahmen einer klinischen Studie zur Verfügung stehen. Es sind jedoch noch weitere Tierversuchsdaten erforderlich, um eine weitere Priorisierung zu untermauern und zu bestätigen. Für die Impfstoffplattform liegen durch den Einsatz in der COVID-19-Pandemie viele Sicherheitsdaten im Menschen vor. Es kam jedoch auch in sehr seltenen Fällen zu einer vakzin-induzierten immunthrombotischen Thrombozytopenie (schwere Thrombose; Anm. d. Red.).“

„mRNA Impfstoffe könnten dagegen relativ schnell hergestellt werden, es liegen jedoch derzeit keine Daten für einen Bundibugyo-mRNA-Impfstoff vor. Eine logistische Schwierigkeit bei all diesen Impfstoffkandidaten: Sie werden voraussichtlich eine effektive Kühlkette benötigen, wahrscheinlich sogar Tiefkühlung.“

„Die derzeitigen logistischen Bedingungen in der Provinz Ituri sind eine große Herausforderung für viele Facetten der Eindämmung des aktuellen Bundibugyo-Ausbruchs (Infektionskontrolle, Fallermittlung, schnelle Diagnostik, Isolierung, Behandlungszentren). Dennoch ist es auch der 17. Ausbruch mit Orthoebolaviren in der Demokratischen Republik Kongo. Das Land hat Erfahrung mit dem Einsatz von Ebola-Impfstoffen wie Ervebo, die einer Kühlkette bedürfen. Es müssen finanzielle und personelle Ressourcen mobilisiert werden, um die neuen Impfstoffe im Rahmen von klinischen Studien in den kommenden Monaten im Ausbruchsgebiet einsetzen zu können.“

„Der Verlauf einer Ebolavirus-Infektion ist individuell sehr unterschiedlich, daher lässt sich von einem einzelnen, unter optimalen Bedingungen behandelten Patienten (in Berlin an der Charité) nicht unmittelbar auf die generelle Prognose oder Beherrschbarkeit einer Infektionserkrankung schließen. Entscheidend sind unter anderem Alter, Vorerkrankungen, Immunstatus und der Zeitpunkt der Diagnose: Je früher eine Infektion erkannt und behandelt wird, desto besser sind die Chancen.“

„Für das Bundibugyo-Ebolavirus gibt es noch keine zugelassene spezifische Therapie mit gesicherter Wirksamkeit. Umso wichtiger ist die bestmögliche supportive Behandlung, durch die die Prognose erheblich verbessert werden kann, auch ohne antivirale Therapie. Dazu gehören engmaschige Überwachung, konsequenter Ausgleich von Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten, Behandlung von Begleitinfektionen wie Malaria oder bakterieller Sepsis, Sauerstoffgabe und Organunterstützung. Hier können oft eine kurzfristige Dialyse bei Nierenversagen oder eine Beatmung bei respiratorischem Versagen lebensrettend sein.“

„In den betroffenen Regionen der Demokratischen Republik Kongo stehen diese Möglichkeiten gar nicht oder nur sehr eingeschränkt zur Verfügung. Hilfsteams sind im Einsatz, um Isolations- und Behandlungszentren aufzubauen. Bislang stehen jedoch kaum Kapazitäten zur Verfügung, und angesichts der steigenden Fallzahlen können die Hilfsteams nicht Schritt halten. Kapazitäten für eine intensivmedizinische Versorgung oder eine Organersatztherapie sind quasi nicht existent. Auch eine schnelle und verlässliche Diagnostik ist noch nicht verfügbar, was die Maßnahmen weiter erschwert.“

„Daher ist die Arbeit für die Hilfskräfte äußerst schwierig. Sie müssen aus den Mitteln, die zur Verfügung stehen, jeweils das Beste machen und sich dabei selbst und andere vor einer Infektion schützen. Die Arbeit in der Schutzausrüstung ist körperlich extrem anstrengend bei tropischen Temperaturen. Auch emotional ist die Arbeit sehr belastend, ein erheblicher Teil der Patienten ist schwer erkrankt und es gibt trotz aller Anstrengungen immer wieder Todesfälle. Gleichzeitig ist den Helfern bewusst, dass Todesfälle oft durch eine optimale Therapie verhindert werden könnten. Neben der Isolation von Infizierten ist auch die Erfassung und Nachverfolgung von Kontaktpersonen angesichts der hohen Zahlen und der schweren Bedingungen eine Mammutaufgabe. Dazu kommen ein Misstrauen der Bevölkerung gegenüber den Behandlungsteams mit einzelnen Angriffen auf Behandlungszentren und das Risiko durch bewaffnete Konflikte in der Region.“

„Wir befinden uns in einer kritischen Phase, die Fallzahlen steigen stetig. Gleichzeitig glaube ich, dass wir uns einem realistischen Bild des Ausbruchs nähern, aber weiter mit steigenden Zahlen und Infektionen in neuen Regionen und Nachbarländern rechnen müssen. Die weitere Entwicklung in den kommenden Wochen wird davon abhängen, wie gut es gelingt, Infizierte früh zu erkennen, Kontaktpersonen konsequent nachzuverfolgen und damit Infektionsketten zu unterbrechen.“

„Die Bedingungen in der Ausbruchsregion sind aber denkbar schlecht. Besonders problematisch ist die Kombination aus schlechter Erreichbarkeit einzelner Regionen bei hoher Mobilität der Bevölkerung durch Bergbauaktivitäten, bewaffneten Konflikten mit Fluchtbewegungen und ohnehin schon schwachem und überlastetem Gesundheitssystem. Besonders kritisch sind hier die großen Flüchtlingslager in der Region, in denen die Bedingungen für eine Ausbruchskontrolle besonders schlecht sind und in denen bereits einzelne Verdachtsfälle gemeldet wurden.“

„Erschwerend kommt das Misstrauen der Bevölkerung gegenüber staatlichen oder internationalen Hilfsteams noch dazu. Dies kann auch dazu führen, dass sich Infizierte bewusst von den Isolations- und Behandlungsangeboten fernhalten. Durch die Nähe zu Landesgrenzen und die Mobilität von Arbeitskräften ist das Risiko, dass Fälle in weitere Regionen oder Nachbarländer getragen werden, hoch. Um das zu verhindern, haben Uganda und Ruanda ihre Grenzen zum Kongo temporär geschlossen. Das könnte aber dazu führen, dass Grenzübertritte über inoffizielle und unüberwachte Wege erfolgen und damit die Bekämpfung und Nachverfolgung eher erschwert wird.“

„Positiv ist, dass die Maßnahmen zur Ausbruchsbekämpfung sehr schnell, intensiv und international koordiniert begonnen wurden. Dazu gehören der Aufbau von Behandlungs- und Isolationskapazitäten, die Verbesserung des Infektionsschutzes, aktive Fallsuche und Kontaktpersonen-Nachverfolgung. Parallel wird intensiv nach verfügbaren experimentellen Impfstoff- und Therapieoptionen gesucht und der Einsatz in Studien vorbereitet. Das wäre eine wichtige Ergänzung für die Ausbruchseindämmung. Effektive Therapiemöglichkeiten können die Prognose verbessern und das Vertrauen in die Behandlungszentren stärken. Impfungen sind ebenfalls ein wichtiges Instrument für die Ausbruchsbekämpfung, aber es wird nach Einschätzung der WHO wohl noch Wochen bis Monate dauern, bis diese verfügbar werden. Bei den Therapieoptionen sieht es besser aus, hier gibt es Kandidaten, die bereits verfügbar sind, unter anderem Remdesivir und den experimentellen Antikörpercocktail MBP134.“

„Durch die Erfahrungen, die in den Ebolavirus-Ausbrüchen der vergangenen Jahre gesammelt wurden, konnte die Fähigkeit zur Ausbruchsbekämpfung erheblich verbessert werden. Wir haben jetzt eine Reihe von effektiven Strategien und Werkzeugen, mit denen die meisten Ausbrüche der vergangenen Jahre schnell und mit weniger als 100 Fällen beendet werden konnten. Entscheidend waren hier vor allem die frühe Erkennung der Ausbrüche und der schnelle und intensive Beginn der Bekämpfungsmaßnahmen. Zentral sind hier die effektive Identifizierung von Übertragungsketten mit Isolation von Infizierten und Quarantänisierung der Kontaktpersonen. Wichtig ist auch die Information der Bevölkerung über Übertragungsrisiken, Krankheitsverlauf und Möglichkeiten zum Schutz vor Ansteckung. Das macht Bekämpfungsmaßnahmen für die Bevölkerung nachvollziehbar und erhöht die Akzeptanz, etwa für Vorgaben zu sicheren Beerdigungen.“

„Impfungen und Therapiemöglichkeiten sind wichtige Werkzeuge für die Ausbruchsbekämpfung, die im aktuellen Ausbruch aber noch nicht zur Verfügung stehen. Dass dieser so außer Kontrolle geraten konnte, liegt an der späten Erkennung erst nach einer wochenlangen unbemerkten Verbreitung. Durch die hohen Fallzahlen mit erheblicher Dunkelziffer und die weite Verbreitung ist die Ausbruchsbekämpfung extrem schwierig geworden. Sie ist für Gesundheitssysteme und internationale Hilfsteams unter den kritischen Bedingungen in der Ausbruchsregion eine kaum zu bewältigende Herausforderung. Ohnehin überforderte Gesundheitssysteme, schwer erreichbare Gebiete mit bewaffneten Auseinandersetzungen und Misstrauen gegenüber den Hilfsteams behindern die Maßnahmen. Um ein solches Szenario zu verhindern, sind eine langfristige Stabilisierung von Konfliktregionen und eine Stärkung der Gesundheitssysteme notwendig. Vor diesem Hintergrund sind die Kürzungen der Mittel für die internationale Zusammenarbeit fatal und wenig weitsichtig.“

„Ein systematisches Ausfliegen von Patientinnen und Patienten aus Ausbruchsgebieten nach Europa ist angesichts der begrenzten Kapazitäten und der hohen Kosten keine realistische Option. Es ist wichtiger, Mittel in die Stärkung der Gesundheitssysteme in Afrika zu investieren, um die Gefahr größerer Ausbrüche mit internationaler Ausbreitung zu verringern.“

„Bundibugyo ist deutlich weniger bekannt als das Zaire-Ebolavirus, aber es ist keineswegs neu. Der erste Ausbruch trat 2007 auf, ein weiterer Ausbruch 2012. Das Potenzial für weitere und größere Ausbrüche wurde unterschätzt und die Zeit wurde nicht genutzt, um die vorhandenen Impfstoffe und Therapeutika für das Zaire-Ebolavirus auch gegen das Bundibugyo-Ebolavirus weiterzuentwickeln und für den klinischen Einsatz vorzubereiten. Ähnliches gilt für andere Ebolaviren, insbesondere für das Sudan-Ebolavirus, das seit rund 50 Jahren bekannt ist und seitdem mehrere Ausbrüche verursacht hat. Auch für das eng verwandte Marburgvirus, das ebenfalls zu den Filoviren gehört, gibt es keine zugelassenen Impfstoffe und Therapeutika.“

„Deutschland und Europa müssen sich auf importierte Fälle mit solchen hochpathogenen Erregern besser und dauerhaft vorbereiten. Dazu zählen unter anderem virale hämorrhagische Fieber wie Ebola, Marburg, Lassa oder Krim-Kongo-hämorrhagisches Fieber, aber auch besondere Ausbruchssituationen mit anderen neuen oder seltenen Erregern. Diese Erkrankungen werden auch als High Consequence Infectious Diseases, zusammengefasst, weil die Konsequenzen für die betroffenen Patienten, aber auch für die Gesundheitseinrichtungen und die Bevölkerung erheblich sind.“

„Deutschland ist für solche Fälle grundsätzlich sehr gut aufgestellt, mit sieben Sonderisolierstationen, die zusammen mit den Kompetenzzentren des öffentlichen Gesundheitsdienstes im STAKOB (Ständiger Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszentren für Krankheiten durch hochpathogene Erreger) am Robert-Koch-Institut vernetzt sind und im engen Austausch stehen. Sie können sich sehr kurzfristig zu individuellen Fällen austauschen und auch aktuelle Informationsmaterialien und Therapieempfehlungen erstellen. Dieses Netzwerk ist ein großer Vorteil, bei diesen Infektionen sind Erfahrung und abgestimmte Abläufe entscheidend. Aber die Kapazitäten für die Behandlung solcher Fälle sind auch in Deutschland begrenzt, auch hier ist also die frühe Erkennung von importierten Fällen entscheidend.“

„Neben dem aktuellen Ebola-Ausbruch zeigen auch der kürzliche Hantavirus-Ausbruch und vermehrte Fälle des Krim-Kongo-hämorrhagischen-Fiebers in Teilen Europas, dass Wachsamkeit und eine gute Vorbereitung notwendig sind.“