Erhöhung der Mindestmenge für Frühgeborene

„Mindestmengen sind immer nur ein struktureller Surrogatparameter (eine Ersatzgröße; Anm. d. Red.), der für viele andere Dinge steht, die erfüllt sein müssen, damit bei Patient*innen optimale Behandlungsergebnisse erzielt werden können. Vor allem geht es dabei um gut qualifizierte, erfahrene und motivierte Mitarbeiter*innen, die in ausreichender Zahl und jederzeit in einer Klinik verfügbar sein müssen, wenn diese eine hochspezialisierte Versorgung – wie zum Beispiel die Versorgung von sehr kleinen Frühgeborenen – anbietet. Zudem muss die technische Ausstattung stimmen und eine Qualitätskultur gelebt werden, die ein Handeln nach den besten verfügbaren Verfahren erlaubt – und zwar ohne ein ständiges Schielen auf den wirtschaftlichen Erfolg einer Einrichtung. Die Wahrscheinlichkeit, dass zumindest ein größerer Teil dieser Voraussetzungen erfüllt ist, ist im Allgemeinen eher in Kliniken mit höheren Patientenzahlen gegeben als in kleineren Kliniken.“

„Eine mitunter längere Fahrzeit zu einer spezialisierteren Einrichtung wird höchstwahrscheinlich in Deutschland nur eine geringe Rolle spielen. Wie wenig die Verlängerung von Fahrzeiten oft ins Gewicht fallen, wenn dafür im Gegenzug besser geeignete Kliniken erreicht werden, zeigte kürzlich eine Studie von Schlemm et al. [1] für den Bereich der ischämischen Schlaganfälle. Es ging speziell um die Gruppe von Patient*innen, bei denen der Verschluss wichtiger Blutgefäße vorlag. Die Forschergruppe hat berechnet, dass es für die Patient*innen oft besser ist, nicht in der nächsten Klinik für Schlaganfallversorgung behandelt zu werden – sondern stattdessen in einer Klinik, in der das Blutgerinnsel operativ entfernt werden kann. In ländlichen Gebieten zeigte sich, dass eine Fahrzeitverlängerung von bis zu 50 Minuten in Kauf genommen werden kann und trotzdem bessere Ergebnisse für die Patient*innen erzielt werden.“

„Natürlich sollte man bedenken, dass bei längeren Anfahrtswegen zu einer spezialisierteren Einrichtung auch für Angehörige mit geringeren Finanzmitteln Besuchsmöglichkeiten ermöglicht werden müssten.“

„Die Erhöhung der Mindestmenge von aktuell 14 auf 25 Frühgeborene pro Jahr mit einem Gewicht von unter 1250 Gramm ist ein deutlicher Fortschritt. Mit 25 bleibt sie jedoch hinter meinen Erwartungen zurück, daher verstehe ich diese Anhebung als einen ersten Schritt in die richtige Richtung. Der in der Arbeit von Günther Heller [2] beschriebene Zusammenhang von höheren Fallzahlen und niedriger Sterblichkeit deckt sich mit Daten aus beispielsweise skandinavischen Ländern. Auch die östlichen Bundesländer mit ihrer im bundesdeutschen Vergleich niedrigeren Säuglingssterblichkeiten bei vergleichsweise wenigen Perinatalzentren zeigen, dass eine Beschränkung auf wenige Level-I-Zentren möglich ist und die Versorgung in der Fläche keinesfalls gefährdet wird.“

Ich glaube, jeder Laie wird verstehen, dass ein Team für die Versorgung dieser vulnerablen Patienten eine sehr spezielle Expertise benötigt. Diese lässt sich nicht entwickeln, wenn im Monat nur ein sehr kleines Frühgeborenes betreut wird. Unabhängig davon ist festzuhalten, dass auch die reduzierte Zahl an Perinatalzentren in Deutschland mit etwa einem Perinatalzentrum pro 5.000 Geburten immer noch sehr viel höher ist als zum Beispiel in Schweden, Finnland, Dänemark oder den Niederlanden, wo dieses Verhältnis bei etwa 1:15.000 bis 1:20.000 liegt.“

„Der G-BA hat in den tragenden Gründen die Konsequenzen, die sich aus der neuen Mindestmenge ergeben, kritisch diskutiert. Demnach können sich die Anfahrtszeiten durch die Reduzierung der Perinatalzentren Level I nun geringfügig verlängern. Hier ist nochmals zu betonen: Die im Vergleich zu Deutschland deutlich weiteren Wege zu den Kliniken in Nordeuropa stellen keinesfalls ein Problem für die dortige Versorgung dar. Auch aus meiner Sicht überwiegen die Vorteile einer konzentrierteren Krankenhauslandschaft – insbesondere für die extrem unreifen Frühgeborenen und deren Familien deutlich. Hierfür ist das Bundesland Sachsen ein gutes Beispiel: Trotz etwas längerer Entfernungen ist es den Eltern sehr gut möglich, eine enge Eltern-Kind-Bindung, die maßgeblich für die langfristige Entwicklung ist, aufzubauen. Allerdings müssen dazu die Voraussetzungen geschaffen werden, daher gilt: Die betroffenen Einrichtungen müssen jetzt die Zeit nutzen und die Familien sollten die notwendige Unterstützung erhalten, an die entsprechenden Kliniken zu kommen!“

„In der Argumentation des G-BA findet aus meiner Sicht eine wichtige Perspektive nicht die notwendige Betonung, die für die festgelegte – und längerfristig auch für eine noch höhere Mindestmenge spricht. Nicht nur die medizinische Versorgung dieser extrem unreifen Patienten bedarf einer speziellen Expertise. Die Unterstützung der Familien macht auch eine professionelle psychologisch-sozialmedizinische Unterstützung erforderlich, die auf die Besonderheiten eines frühen Bindungsaufbaus unter den Bedingungen der zu frühen Geburt eingeht. Diese sehr spezifische Expertise in einem entsprechenden Team kann viel besser in Einrichtungen vorgehalten werden, die mehr als zwei extrem unreife Frühgeborene pro Monat betreuen.“

„Die festgesetzte Mindestmenge von 25 Frühgeborenen pro Zentrum und Jahr ist ein Kompromiss aus unterschiedlichen Interessenlagen und vermutlich das derzeit Machbare und Durchsetzbare. Insofern ist die Entscheidung eine pragmatische Herangehensweise, die ich unterstützen kann. Die Diskussion zu diesem Thema war lang genug. Die Studie von Heller et al. [2], die eine optimale Mindestmenge zwischen 50 und 60 Frühgeborene pro Jahr und Zentrum errechnet hatte, ist aber das Resultat einer nüchternen Analyse von Fakten, die man nicht ignorieren kann.“

„Eine Konzentration und Fokussierung von Fachkräften jedweder Art auf weniger Kliniken ist zu befürworten und kann die Personalsituation auch in Hinblick auf Ausbildung und Training durchaus verbessern.“

„Ich persönlich bin der Ansicht, dass Ausnahmegenehmigungen nie gut sind. Daher würde ich eine konsequente Umsetzung der neuen Mindestmenge befürworten, die möglichst wenig oder keine Schlupflöcher zulässt. Die Mindestmenge ist sicher nicht das alleinige und perfekte Werkzeug zur Sicherung der Struktur- und Ergebnisqualität, aber trotzdem sinnvoll, da eine bessere Maßnahme und Lenkung bislang nicht gefunden wurde.“

„Die Sorge vor längeren Anfahrtswegen teile ich überhaupt nicht. Wir haben in Deutschland ein selten dichtes Netz an Kliniken im europäischen und internationalen Vergleich. Das wird sich auch nicht ändern, wenn einige Perinatalzentren Level I verschwinden. Ich teile die Forderung nach wohnortnaher Versorgung ausdrücklich nicht - zumindest nicht, wenn es um Perinatalmedizin geht. Wohnortnah heißt nicht automatisch gut, wenn es um Risikoschwangerschaften oder kritische Früh- und Neugeborene geht. Wenn sich die Anfahrtswege und -zeiten etwas vergrößern, erhöht sich kein Risiko. Im Gegenteil, ich erwarte eine Verbesserung der Qualität, wenn die Schwangerschaft beziehungsweise das Kind in einem gut aufgestellten Zentrum mit entsprechender Expertise betreut wird.“

Die beschlossene Mindestmenge von 25 Frühgeborene pro Zentrum und Jahr bleibt deutlich hinter dem Optimum von etwa 60 zurück, das kürzlich von einer Forschergruppe für Deutschland berechnet wurde [2]. Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses sind als politische Kompromisse anzusehen, die der vorhandenen Evidenz nur bedingt Rechnung tragen. Dieses Verhältnis ist uns von den Maßnahmen zur Eindämmung der COVID-19-Epidemie bekannt.“

„Die beschlossene Mindestmenge bezieht sich nur auf Perinatalzentren der höchsten Versorgungsstufe (Level 1). Kliniken, die die neue Mindestmenge für extrem kleine Frühgeborene (<1250 Gramm) nicht erfüllen, werden nicht verschwinden. Sie werden künftig in der Folge der neuen Mindestmenge zu Perinatalzentren Level 2, was sie dem Wesen nach in den allermeisten Fällen auch sein dürften. Die Gesamtzahl der Perinatalzentren ändert sich also insgesamt nicht, nur das zahlenmäßige Verhältnis zwischen den Perinatalzentren Level 1 und Level 2 wird sich verschieben – von gegenwärtig 164 Level-1-Zentren zu 49 Level-2-Zentren auf dann 130 zu 83. Sinnvoll wäre aber ein Verhältnis von etwa 70 zu 140, weil es deutlich mehr Kinder mit einem Geburtsgewicht von über 1250 Gramm gibt als Kinder, die weniger als 1250 Gramm wiegen. Das heißt: Auf ein Perinatalzentrum Level 1 sollten mindestens zwei Perinatalzentren Level 2 kommen. Noch besser ist es in Schweden, dort liegt das Verhältnis bei 1:3.“

„Die Anfahrtswege ändern sich für die meisten Frauen nicht, weil die Gesamtzahl der Perinatalzentren gleichbleibt und weniger als zehn Prozent der Frühgeburten die Kriterien für eine Entbindung in einem Perinatalzentrum der maximalen Versorgungsstufe (Level 1) erfüllen. In den Ballungsräumen, wo die meisten Frühgeborenen zur Welt kommen, wird sich bei den Anfahrtswegen praktisch gar nichts ändern, so dass dort aus Patientensicht höheren Mindestmengen nichts im Wege steht.“

„Zu beachten ist, dass sich überproportional viele der Häuser mit weniger als 25 Fällen in unmittelbarer Nachbarschaft von Häusern mit mehr Fällen befinden. Das heißt, dass die Konkurrenz vor Ort der Hauptgrund des Unterschreitens von Fallzahlen ist: So befinden sich in Niedersachsen zwei wegfallende Zentren in Hildesheim und Osnabrück, wobei es am Standort jeweils noch ein weiteres Zentrum gibt. Gleiches ist in Leipzig, Münster und Duisburg der Fall. In Düsseldorf sind zwei von drei Zentren betroffen und in München zwei von sechs Zentren. Die Frage ist hier: Werden wirklich sechs Zentren in einer Stadt benötigt?“

„In anderen Fällen können Zentren in unmittelbaren Nachbarorten gut kompensieren: Von Fürth sind es neun Kilometer zum nächsten Zentrum in Nürnberg und 16 Kilometer nach Erlangen. Auch von Brandenburg an der Havel ist Potsdam nicht sehr weit entfernt. Nur in wenigen Fällen braucht es Absprachen, um die Versorgung im ländlichen Raum aufrechtzuerhalten – so müssten sich die zwei Zentren in Itzehoe und Heide im Westen Schleswig-Holsteins – beide derzeit bei je 14 Fällen – koordinieren, damit ein Zentrum aufrechterhalten wird.“

„Hinterfragen sollte man in diesem Zusammenhang auch landespolitische Entscheidungen, wie die Erlaubnis für ein zweites Zentrum in Bremen-Mitte. Denn hier wäre das bereits existierende Zentrum links der Weser ausreichend.“

„Die Studie von Heller et al. [2] ist nicht die Einzige. Es gibt mehrere Studien, die sich zu diesem Thema geäußert haben, und Zahlen zwischen 30 und 50 als Mindestfallzahlen für optimale Qualität ausrechnen. An diesen Studien wird oftmals kritisiert, dass die festgestellten positiven Effekte der größeren Fallzahlen nicht besonders stark seien, und bei sehr großen Zentren nicht proportional ansteigen. Es ist aber wahrscheinlich, dass die Effekte tatsächlich größer sind, als sie in den Studien herauskommen, weil große Zentren meistens auch Zentren sind, in die Kinder verlegt werden. Diese Zuverlegungen betreffen in der Regel besonders die Kinder mit ungünstigen Voraussetzungen oder zusätzlichen Problemen. Dies führt zu den wiederholt diskutierten Verzerrungen im Sinne einer Benachteiligung der großen Zentren im Vergleich zu den kleinen. Umso bemerkenswerter ist es, dass in verschiedenen Studien regelhaft herauskam, dass die Behandlungsergebnisse, Überlebensraten, und komplikationsfreies Überleben in großen Zentren besser sind. Vermutlich wird ein Optimum ab einer Mindestmenge von 60 erreicht.“

„Von daher ist die nun festgesetzte Mindestmenge von 25 ein Schritt in die richtige Richtung, aber immer noch zu niedrig, um eine optimale Ergebnisqualität für die Frühgeborenen zu erreichen. Es handelt sich sicherlich um einen politischen Kompromiss, bei dem auch eingeflossen ist, dass eine abrupte vollständige Umverteilung der aktuellen Frühgeborenen einen Teil der Zentren überlasten würde. Insofern ist die aktuelle Mindestmenge als Zwischenschritt zu sehen, bis sie in Zukunft erneut angehoben werden wird.“

„Eine Konzentration der Frühgeborenen in der Kliniklandschaft auf weniger Standorte erhöht die Chancen der Frühgeborenen auf ein gesundes Überleben, stärkt so auch deren Familien und ist daher höchst wünschenswert. Andere Länder, wie zum Beispiel Portugal oder Schweden, haben es vorgemacht und durch Konzentration auf weniger und dafür größere Perinatalzentren ihre Ergebnisse soweit steigern können, dass sie den deutschen ebenbürtig oder sogar überlegen sind. Das führt natürlich dazu, dass ein Teil der Perinatalzentren räumlich und personell ausgebaut werden muss. Das wird nicht allein durch Übernahme des Personals von kleineren Zentren möglich sein, da nicht alle Mitarbeiter genügend mobil sein werden, da sie aufgrund bestehender Partnerschaften und Familien nicht ohne Weiteres den Wohnort wechseln können. Deshalb werden die auszubauenden Perinatalzentren eine gewisse Zeit brauchen, um sich personell entsprechend aufzustellen, was – wie oben schon beschrieben – dafür spricht, die Mindestmenge schrittweise bis in den optimalen Bereich anzuheben.“

„Oftmals wird argumentiert, dass Kinderkliniken ohne die Versorgung sehr kleiner Frühgeborenen wirtschaftlich nicht überleben könnten. Ungeachtet der Versorgungsqualität für die Frühgeborenen dient also die Fortsetzung der Frühgeborenenversorgung dazu, andere, wirtschaftlich defizitäre, Bereiche der Pädiatrie quer zu finanzieren. Dies beleuchtet exemplarisch die Ungereimtheiten in der deutschen Krankenhausfinanzierung. Es ist ja kein Naturgesetz, dass die Versorgung kranker Kinder sich nicht rechnet. Das System sollte dringend so reformiert werden, dass alle Teilbereiche der Kindermedizin kostendeckend finanziert werden und nicht auf Querfinanzierung auf Kosten der Frühgeborenen angewiesen sind. Schließlich sind die Kinder unsere Zukunft und ihre medizinischen Bedürfnisse verdienen ebenso wie die der Erwachsenen eine auskömmliche Finanzierung. Dann würde auch der Druck von den kleinen Kinderkliniken genommen, die Versorgung extrem kleiner frühgeborener unbedingt am eigenen Haus halten zu müssen.“

„Die große Mehrheit der Eltern ist gemäß Umfragen gerne bereit, weitere Anfahrtswege in Kauf zu nehmen, wenn sich damit die Chance erhöht, dass ihr Kind ohne Komplikationen und ohne Behinderung überlebt. Das jahrelange Versorgen eines behinderten Kindes beeinträchtigt das Leben der Eltern viel mehr und wiegt weitaus schwerer als die Unbequemlichkeit eines längeren Anfahrtswegs während der stationären Versorgung.“

„Es bleibt außerdem festzuhalten, dass es auch nach Schließung einer gewissen Zahl von kleinen Kliniken immer noch sehr viele Krankenhäuser in Deutschland geben wird, sodass die Anfahrtswege nicht allzu lang werden. Die Wege bleiben in Deutschland aufgrund der Vielzahl der verbleibenden Krankenhäuser immer noch wesentlich kürzer als in anderen europäischen Ländern mit einer deutlich stärkeren Konzentration der medizinischen Versorgung auf wenige große Kliniken.“

„Außerdem ist eine Geburt, auch eine Frühgeburt, immer noch deutlich besser vorhersehbar als andere schwerwiegende Komplikationen wie zum Beispiel Herzinfarkte. Es ist daher auch in der sich durch die Mindestmenge verändernden Krankenhauslandschaft in Deutschland nicht zu erwarten, dass vermehrt Kinder zu Schaden kommen, weil das nächste Perinatalzentrum zu weit entfernt ist. Die günstigen Effekte der angehoben Mindestmenge werden bei Weitem überwiegen. Ähnliche Effekte wurden auch zum Beispiel für die Versorgung von Herzinfarktpatienten gezeigt. Der direkte Weg in ein Herzzentrum führt trotz längerer Fahrzeit oftmals schneller zur notwendigen Katheterangioplastie als die Vorstellung in der Notaufnahme der Klinik vor Ort. Insofern ist eine Diskussion, ob es tatsächlich im Interesse der zu versorgenden Bevölkerung und ihrer Gesundheit ist, kleine, wenig Ressourcen vorhaltende Kliniken zu erhalten, sehr relevant und sollte offen geführt werden.“