Markteinführung des Alzheimer-Medikaments Leqembi

„Die Gedächtnisambulanzen sind gut auf den Einsatz von Lecanemab vorbereitet und können sowohl die Diagnostik als auch die Therapie direkt umsetzen.“

„Um wirklich alle Betroffenen zu versorgen und in der Breite das Medikament einsetzen zu können, werden auch neurologische Praxen miteinbezogen werden müssen. Hier ist eine adäquate Vergütung der Diagnostik, der Durchführung der Therapie und der erforderlichen Überwachung im Verlauf dringend erforderlich. Diese ist bislang nur bei Privatpatienten möglich. Damit Arztpraxen und Gedächtnisambulanzen, die Kassenpatienten behandeln, die Therapie auch angemessen vergütet bekommen, benötigt es eine Richtlinie für eine ambulante spezialärztliche Versorgung (ASV). Anträge zu dieser Indikation sind entsprechend eingereicht.“

„Da das Medikament nur in den ganz frühen Stadien einer Alzheimer-Demenz wirkt, müssen die Betroffenen erst identifiziert werden. Dies macht eine neuropsychologische Testung, die zerebrale Bildgebung mit Magnetresonanztomografie (MRT) sowie den Nachweis der Alzheimer-Pathologie durch Nervenwasseruntersuchung erforderlich. Auf der anderen Seite müssen Betroffene, die ein erhöhtes Nebenwirkungsrisiko haben, identifiziert werden. Hierfür ist eine genetische Diagnostik und eine Analyse von Gefäßrisikofaktoren erforderlich.“

„Die erhobenen Befunde werden in einem zentralen Register erfasst. Anhand der Befundkonstellation wird festgelegt, wer für das Medikament infrage kommt und wer nicht. Das Register wird sinnvollerweise in den Gedächtnisambulanzen angesiedelt sein. Privatpraxen melden ihre Befunde dorthin und übermitteln auch die Verlaufsdaten an dieses Register.“

„Die Krankenhausambulanzen sind grundsätzlich gut aufgestellt, um kommende Woche mit der Therapie mit Leqembi zu beginnen und werden dies auch umsetzen. Wie umfassend das in den einzelnen Ambulanzen umgesetzt werden wird, ist abhängig von den Kapazitäten der einzelnen Zentren. Für die Diagnostik und Behandlung müssen ausreichend Magnetresonanztomografie(MRT)- und Infusionsplätze sowie Personal zur Verfügung stehen und das ist in jedem Zentrum unterschiedlich. Wenn ein Zentrum allerdings gut aufgestellt ist, gibt es keine Schwierigkeiten.“

„Die Patienten, die für eine Behandlung mit Leqembi infrage kommen, sind da. Die Ambulanzen kennen die Patienten und häufig ist die Diagnostik abgeschlossen und schließt neuerdings auch die genetische Bestimmung der ApoE-Genotypisierung ein. Diese ist für die Behandlung relevant, da ApoE4-Träger ein höheres Risiko haben, dass ARIAs (Amyloid-Related Imaging Abnormalities; Hirnschwellungen und Mikroblutungen, die durch die Behandlung auftreten und zu Komplikationen führen können; Anm. d. Red.) auftreten. Auch benötigt man ein aktuelles MRT-Bild, um radiologische Kriterien abzustimmen.“

„Patienten, die Leqembi erhalten, müssen verpflichtend in einem Register der Herstellerfirma eingetragen werden. Jeder, der in Deutschland die Therapie durchführt, kann grundsätzlich daran teilnehmen. Dazu gehören also neben den klinischen Gedächtnisambulanzen auch neurologische Praxen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) wird allerdings vermutlich festgelegt, dass die Behandlung nur von Ärzten durchgeführt werden darf, die in der Behandlung von Alzheimer erfahren sind – also nicht der Hausarzt.“

„Der Preis für das Medikament wurde von dem Hersteller festgelegt. Nun wird das AMNOG-Verfahren (Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz; Anm. d. Red.) anlaufen, durch das kommendes Jahr der abschließende Preis feststehen wird. Die Finanzierung einer ambulanten Infusionstherapie in einer klinischen Gedächtnisambulanz ist aktuell nicht richtig geregelt, außer bei Privatpatienten, bei denen einzelne Leistungen abgerechnet werden können. Bei Kassenpatienten wird die Finanzierung im Regelfall über Ambulanzpauschalen abgerechnet, die individuell verhandelt werden müssen. Da müssen die Krankenhäuser jetzt intern eine Regelung finden. Wenn nach dem AMNOG-Verfahren nächstes Jahr ein endgültiger Preis feststeht, müssen die Kliniken einen Weg finden, wie sie die Behandlung abrechnen können, so dass es für sie auch ökonomisch tragfähig wird, die Therapie anzubieten.“

„Wir begrüßen die Möglichkeit, ausgewählten Patientinnen und Patienten erstmals eine krankheitsmodifizierende Behandlung der Alzheimer-Krankheit im Rahmen der regulären Krankenversorgung anbieten zu können.“

„Diese Therapie kommt ausschließlich für Patientinnen und Patienten infrage, bei denen die Alzheimer-Krankheit durch eine Liquoruntersuchung oder eine Positronen-Emissions-Tomographie (PET) nachgewiesen wurde und die sich in einem frühen Krankheitsstadium – also leichte kognitive Störung oder leichtgradige Demenz – befinden. Zudem bestehen mehrere Ausschlusskriterien: So dürfen keine schwerwiegenden Gefäßerkrankungen im Gehirn vorliegen – etwa ausgeprägte Durchblutungsstörungen oder bestehende kleine Hirnblutungen. Auch die Einnahme oraler Gerinnungshemmer wie Marcumar oder neuer Antikoagulantien ist ein Ausschlussgrund. Darüber hinaus schließt eine bestimmte genetische Konstellation – das Vorliegen des Risikogens ApoE4 in doppelter Ausführung – eine Behandlung aus (bei Personen mit zwei ApoE4-Genkopien traten in den klinischen Studien gehäuft ARIAs auf, weshalb diese in der EU nicht mit Lecanemab behandelt werden dürfen; Anm. d. Red.).“

„Da eine Zulassung bereits Ende 2024 absehbar war, konnten sich die Gedächtnisambulanzen frühzeitig auf die Markteinführung vorbereiten. In unserer Gedächtnisambulanz wurden alle Patientinnen und Patienten hinsichtlich ihrer Eignung nach den genannten und weiteren Kriterien geprüft und über ihr Interesse an der Behandlung befragt. Bei geeigneten Kandidatinnen und Kandidaten wurde die erforderliche genetische Untersuchung veranlasst. Somit sind für viele Patientinnen und Patienten bereits alle wesentlichen Voraussetzungen für eine Therapie geklärt.“

„Die Behandlung ist sehr komplex und aufwendig: Neben den vorausgehenden Untersuchungen sind vor Beginn und im weiteren Verlauf regelmäßige Kernspintomographien des Gehirns notwendig, um mögliche Nebenwirkungen frühzeitig zu erkennen. Die Therapie selbst erfolgt in Form von intravenösen Infusionen, die alle 14 Tage verabreicht werden. Während der Infusion sowie mindestens mehrere Stunden danach müssen die Patientinnen und Patienten im Krankenhaus überwacht werden. Dafür sind entsprechend qualifiziertes Personal und geeignete Räumlichkeiten erforderlich. Die Erstattung des damit verbundenen personellen Aufwands ist teilweise noch nicht abschließend geklärt. Aufgrund dieses hohen Aufwands wird es nicht möglich sein, unbegrenzt viele Patienten gleichzeitig zu behandeln.“

„Die Patientinnen und Patienten müssen in einem Register des Herstellers gemeldet werden, allerdings ist der Einschluss in die Sicherheitsstudie mittlerweile nicht mehr zwingend vorgeschrieben. Dennoch halten wir es für sinnvoll, möglichst viele Patientinnen und Patienten darin zu erfassen, um die Häufigkeit von Nebenwirkungen sowie den Behandlungserfolg systematisch dokumentieren und auswerten zu können. Darüber hinaus planen wir in Zusammenarbeit mit dem Deutschen Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE) eine kontinuierliche wissenschaftliche Begleitung unserer Patientinnen und Patienten. Diese Untersuchungen sollen unter anderem dazu beitragen, Prädiktoren für ein gutes Ansprechen auf die Therapie besser zu charakterisieren und die frühzeitige Erkennung möglicher Komplikationen zu verbessern. So erhoffen wir uns, die Passgenauigkeit der Behandlung künftig zu optimieren – etwa indem wir herausfinden, welche Patientinnen und Patienten ein besonders günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis haben und wie Nebenwirkungen möglichst frühzeitig, etwa durch einen Bluttest, erkannt werden können.“

„Spezialisierte Einrichtungen können die Therapie leisten, dennoch bleibt es eine Engstelle im deutschen Gesundheitssystem. Insbesondere die Diagnostik früher Alzheimerformen ist komplex, ebenso das Therapiemonitoring. Hier gibt es noch keine gute und refinanzierte Lösung in der sektorisierten Medizinversorgung.“

„Die Therapie kann nur ambulant erfolgen. Für niedergelassene Kollegen, die jetzt schon lange Wartezeiten haben, ist die aufwendige Diagnostik vor der Therapie und die komplexe Infusionstherapie kaum durchführbar. Die ambulante Demenzdiagnostik mit neuropsychologischer Testung, Liquorpunktion, aufwendiger Magnetresonanztomografie (MRT)-Bildgebung und genetische Testungen ist aktuell nicht ausreichend refinanziert, so dass sie trotz Zulassung des Medikaments sicher nicht ausreichend angeboten werden wird. Wichtig wäre – analog zum Beispiel der onkologischen Erkrankungen – die Refinanzierung einer Demenzdiagnostik in frühen Stadien neu zu strukturieren, ebenso das Therapiemonitoring.“

„Wir haben als Zentrum schon eine Liste von Patienten, bei denen wir die aufwendige notwendige Diagnostik bereits absolviert haben und die wir direkt auf Therapie nehmen können. Die Patienten warten schon länger auf die Zulassung, hier hat sich die europäische Zulassungsbehörde recht viel Zeit gelassen. Diese erfolgte nun zweieinhalb Jahre nach den USA mit praktisch unveränderten Applikationsbedingungen.“

„Die frühe Alzheimererkrankung mit wenig alltagsrelevanten Symptomen ist schwieriger zu finden als manifeste Erkrankungen. Neben einer neuropsychologischen Objektivierung der Defizite wird eine recht aufwendige Bildgebung (MRT mit speziellen Sequenzen) und ein Biomarkernachweis notwendig (in Deutschland mittels Liquordiagnostik) sein. Zudem muss für den Ausschluss einer ApoE4-Homozygotie eine genetische Untersuchung erfolgen. Dies alles wird im stationären Setting nicht mehr refinanziert, sondern muss im ambulanten Bereich erfolgen. Deshalb ist es aktuell schwierig für Patienten, denen das Präparat wahrscheinlich helfen würde, eine Therapie tatsächlich zu bekommen.“

„Das sogenannte ‚Programm für den kontrollierten Zugang‘ ist ein Register, bei dem der Behandler bestätigen muss, Erfahrung mit Demenzdiagnostik zu haben und zudem einen Zugang zu einer neuroradiologischen Expertise aufweisen können, um MRT-Nebenwirkungen zu erkennen. Die Registrierung ist verpflichtend und erfolgt durch den Hersteller. Im Prinzip ist das sinnvoll, weil eine Fehldiagnose und -behandlung zu dramatischen Nebenwirkungen wie Gehirnblutungen führen können. Mit den oben genannten Einschränkungen in der Versorgungsstruktur engt das jedoch die Ansprechpartner für potenzielle Patienten weiter ein, so dass aktuell nur wenige geeignete Patienten trotz Zulassung einen Versorger finden werden.“

„In der Gedächtnissprechstunde der Neurologie der Uniklinik Magdeburg/des DZNE haben wir uns auf die Zulassung der Amyloid-Antikörper zur Behandlung der Alzheimer-Krankheit intensiv vorbereitet. Diese neue und erstmals krankheitsmodifizierende Therapieoption ist ein Meilenstein in der Behandlung, stellt uns aber gleichzeitig vor große organisatorische und infrastrukturelle Herausforderungen. Dies gilt insbesondere hinsichtlich der Identifikation geeigneter Patienten, des ARIA-Monitorings (Überwachung von potenziellen Nebenwirkungen; Anm. d. Red.) und des Notfallmanagements. Eine gute interdisziplinäre Vernetzung und Zusammenarbeit sind in diesem Zusammenhang von sehr großer Bedeutung. Wir sind der Meinung, dass es gerade zu Beginn sinnvoll ist, die gesamte Therapie einschließlich der im Vorfeld notwendigen Screening-Untersuchungen und des notwendigen ARIA-Monitorings aus einer Hand anzubieten. Deshalb haben wir uns mit den entsprechenden Kollegen der Uniklinik Magdeburg vernetzt und intensiv auf die Markteinführung der Amyloid-Antikörper vorbereitet und sind so in der Lage, die Therapie ab September anbieten zu können. Von wesentlicher Bedeutung ist außerdem die gute Zusammenarbeit und Vernetzung mit den zuweisenden niedergelassenen Kollegen. So haben wir Informationsveranstaltungen organisiert in deren Rahmen auch ein erstellter Screeningbogen für potenzielle Patienten ausgehändigt wurde. Zumindest mittelfristig ist es – aus Kapazitätsgründen und auch im Hinblick auf die recht hohe Infusionsfrequenz von zwei beziehungsweise vier Wochen – notwendig, dass weitere Infusionszentren entstehen, sodass eine immer regionalere Versorgung der Patienten gewährleistet ist. Auch die Magnetresonanztomografie (MRT)-Untersuchungen im Rahmen des ARIA- Monitorings sollten mittelfristig regional verfügbar sein.“

Auf die Frage, welchen Hürden die Einführung der Behandlung gegenübersteht:
„Es ist absolut wünschenswert und auch notwendig, dass die Komplexität, der logistische Aufwand, die notwendigen Screening-Untersuchungen und das notwendigen ARIA-Monitoring finanziell berücksichtigt und hier Lösungen gefunden werden, welche über die reine Finanzierung des Wirkstoffes hinausgehen.“

„Wir führen seit längerem Listen mit geeigneten Patienten, welche bei Therapiewunsch sukzessive zur Baseline-Untersuchung einbestellt werden. Im Rahmen der Baseline-Untersuchung erfolgen die Blutabnahme zur ApoE-Bestimmung, das Baseline-MRT, eine Prüfung der Ein- und Ausschlusskriterien und ein ausführliches Gespräch mit dem Patienten und in den meisten Fällen auch den Angehörigen hinsichtlich des individuellen Nutzen-Risiko-Verhältnisses. Insbesondere jüngere Patienten in möglichst frühen Krankheitsstadien mit möglichst geringer Tau-Pathologie profitieren von einer Amyloid-Antikörpertherapie. Die Entscheidung zur Therapie muss letztlich individuell unter Berücksichtigung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses mit dem Patienten und auch den Angehörigen getroffen werden.“

„Gefordert ist der Einschluss in die Registerdatenbank CAP (Controlled Access Programm). Hier müssen die behandelnden Ärzte als auch die Patienten registriert werden. Hiermit soll sichergestellt werden, dass das Arzneimittel nur in der empfohlenen Patientenpopulation eingesetzt wird. Die ,Post Acces Safety Study‘ (PASS) wird erst im Verlauf verfügbar sein und ist optional. Ziel dieser nicht interventionellen Sicherheitsstudie nach Zulassung ist die Erfassung von detaillierten Informationen hinsichtlich der laufenden Therapie mit Lecanemab.“