Pubertätsblocker und sexuelle Zufriedenheit von Trans-Personen

„Es ist essenziell, sich mit der Thematik der sexuellen Gesundheit dieser Jugendlichen auseinanderzusetzen, und die Studie ist ein wichtiger erster Schritt in diese Richtung. Gemessen an der doch geringen Zahl von Betroffenen, die mit Pubertätsblockade behandelt werden, ist es ein angemessene Stichprobengröße, die mindestens eine deskriptive Statistik aussagekräftig macht. Der mittlere Untersuchungsabstand zur Maßnahme der Pubertätsblockade ist mit 14 Jahren bereits groß genug, dass ein längerer Verlauf beobachtet werden kann.“

„Es ist wichtig, dass in dieser Studie die sexuelle Funktionsfähigkeit und die sexuelle Zufriedenheit mit und ohne daraus resultierendem erlebten Leidensdruck separat erfasst wird, wodurch sich eine differenziertere Sichtweise ergibt. Es ist wichtig, dass zwischen früher und später Pubertätsblockade unterschieden wird. Transmaskuline und transfeminine Individuen werden ebenfalls separat analysiert. Durch die Differenzierung der einzelnen Gruppen, die inhaltlich gerechtfertigt und wichtig ist, sind statistische Vergleiche jedoch schwierig. Es handelt sich daher um vorläufige Ergebnisse, die in weiteren Studien untersucht werden müssen.“

„Die Entscheidung über Pubertätsblocker beziehungsweise geschlechtsangleichende Maßnahmen muss immer sorgfältig im Einzelfall unter Abwägung aller Risiken einer Behandlung beziehungsweise einer Nichtbehandlung erfolgen. Darum brauchen wir solche Studien, die die Langzeitauswirkung der Behandlung in verschiedenen Aspekten untersuchen, dringend. Weitere Studien über andere Aspekte der Lebenszufriedenheit im Langzeitverlauf der behandelten Jugendlichen sind wünschenswert.“

„Für die Entscheidung, mit Pubertätsblockern zu beginnen, steht die Sorge vor irreversiblen körperlichen Veränderungen im Vordergrund. Den Stimmbruch oder das Brustwachstum durch die Blocker zu verhindern ist deutlich wichtiger als die Bedenken, dass die Therapie künftig die Sexualität beeinträchtigen könnte.“

„In der genaueren Analyse der Ergebnisse der Studie fällt auf: Die früh pubertätsunterdrückten Jugendlichen hatten im späteren Leben durchaus größere Schwierigkeiten, einen Orgasmus zu erreichen oder insgesamt sexuell aktiv zu sein – wenngleich dies statistisch nicht signifikant war. Also scheint eine geringe Beeinträchtigung doch vorzuliegen, wenngleich die Zahl der Befragten gering ist.“

„Bisher haben Kritiker einer pubertätsunterdrückenden Hormonbehandlung argumentiert, dass die sexuelle Erlebnisfähigkeit beeinträchtigt werden könnte, und dass die psychosexuelle Entwicklung abgeschlossen sein müsse, bevor hormonelle Schritte begonnen werden sollten. Die Studie legt nun nahe, dass diese Bedenken nicht unbedingt zutreffend sind.“

„Für die Aufklärung von Trans-Jugendlichen und ihren Eltern ist die aktuelle Studie beruhigend, dass keine gravierenden Beeinträchtigungen ihrer künftigen Sexualität durch den Einsatz von Pubertätsblockern zu befürchten sind.“

„Die Pubertätsblocker werden bereits seit vielen Jahren bei Kindern mit vorzeitiger Pubertät eingesetzt. Es gibt keinen Anhalt einer negativen Auswirkung auf ihre psychointellektuelle Entwicklung durch die Behandlung. Bei Trans-Jugendlichen, die über mehrere Jahre pubertätsunterdrückend behandelt werden, verschlechtert sich die Knochenstoffwechselsituation. Durch eine geschlechtsangleichende Hormonbehandlung wird dieser negative Effekt größtenteils wieder ausgeglichen. Es gibt keine Hinweise, dass die Knochenbruchrate von Trans-Menschen aufgrund einer vorangegangenen Pubertätsblockade gesteigert ist.“

„Bei Menschen, die dauerhaft an einer Geschlechtsdysphorie leiden, ist das Thema Sexualität ohne geschlechtsangleichende medizinische Behandlung dauerhaft hochgradig stressbelastet. Grund dafür ist das stark beeinträchtigte Wohlbefinden mit dem eigenen körperlichen Erscheinungsbild. Damit ist die sexuelle Gesundheit oft stark beeinträchtigt.“

„An spezialisierten Behandlungszentren gibt es mittlerweile 25 Jahre klinische Erfahrungen mit dem Einsatz von Pubertätsblockern zur stufenweisen hormonellen Behandlung von Jugendlichen mit dauerhaft bestehender Geschlechtsdysphorie. Bisherige Nachuntersuchungen von Personen, die im Jugendalter behandelt wurden, zeigen ein gutes Outcome für die allgemeine Lebenszufriedenheit und psychische Gesundheit im Erwachsenenalter.“

„Bislang gab es jedoch kaum Studien zum Langzeitverlauf im Hinblick auf die sexuelle Zufriedenheit der Behandelten im Erwachsenenalter. In der vorliegenden Studie ist es gelungen, 70 ehemals im Jugendalter behandelte Personen mit Geschlechtsinkongruenz, die an einem Zentrum systematisch rekrutiert wurden, 14 Jahre später nachzuuntersuchen. Angesichts der geringen Fallzahlen von Personen mit Geschlechtsdysphorie und des 14-jährigen Follow-Up-Intervalls ist dies eine beachtlich große und damit aussagefähige Zahl von Untersuchten. Die Mehrzahl der Befragten gab an, als Erwachsene Erfahrungen mit aktiven sexuellen Kontakten zu haben und mit diesen zufrieden zu sein. Probleme mit gelebter Sexualität einschließlich sexueller Funktionsstörungen wurden gleichwohl von einem nennenswerten Teil der Befragten berichtet. Diese hatten vielfältige Ursachen.“

„Das wichtigste Ergebnis der Studie ist dabei: Berichtete Probleme mit der sexuellen Zufriedenheit traten bei den im Jugendalter mit Pubertätsblockern Behandelten nicht häufiger auf als bei Transgender-Personen, die erst nach voller durchlaufender pubertärer Reifung eine Hormonbehandlung begannen. Auch im Binnenvergleich gibt es keinen Hinweis dafür, dass der Zeitpunkt des Beginns einer Pubertätsblockade – in einem früheren oder späteren Stadium in der Reifeentwicklung – hier einen Unterschied machte. Insgesamt wurden eine nicht aktive Sexualität und sexuelle Funktionsstörungen in einer Häufigkeit berichtet, die in der Größenordnung der erwachsenen Durchschnittsbevölkerung liegt.“

„Bei Behandlungsentscheidungen für oder gegen den Beginn einer hormonellen Behandlung bei dauerhaft persistierender Geschlechtsdysphorie im Jugendalter müssen im Einzelfall Nutzen und Risiken sowohl einer Behandlung als auch einer Nicht-Behandlung sorgfältig abgewogen werden. Dem oft existenziellen Leidensdruck betroffener junger Menschen im Falle einer Nicht-Behandlung stehen andere Risken entgegen: Das sind unter anderem Risiken im Hinblick auf mögliche spätere sexuelle Funktionsstörungen, die insbesondere auftreten können, wenn später auch genitalangleichende Operationen durchgeführt werden. Nach dem Ergebnis dieser Studie sind diese Folgerisiken jedoch nicht höher zu bewerten als bei einem späteren Beginn einer hormonellen Behandlung ohne vorausgehende Hormonbehandlung.“

„Damit informierte Nutzen-Risiko-Bewertungen bei Behandlungsentscheidungen im Jugendalter verbessert werden können, sind weitere Studien vordringlich: In diesen sollten mögliche Einflussfaktoren untersucht werden, die die Unterschiede in der berichteten sexuellen Zufriedenheit von ehemals im Jugendalter mit Pubertätsblockern behandelten Personen erklären. Unterschiede in Bezug auf gewählte Operations-Techniken bei eventuell späteren genitalangleichenden Operationen sollten hier besonders in den Blick genommen werden.“

„Die Studie untersucht den Zusammenhang zwischen einer Pubertätssuppression (PS) im Jugendalter und sexueller Zufriedenheit mit Blick auf sexuelle Funktionen im Erwachsenenalter bei Geschlechtsinkongruenz. Obwohl das Thema zweifellos von hoher klinischer und ethischer Relevanz ist, erlaubt das methodische Design der Studie keine belastbaren Schlussfolgerungen zu Risiken oder Langzeitwirkungen einer frühen Pubertätssuppression. Die in der Publikation suggerierte und vermeintliche Harmlosigkeit einer frühen Pubertätssuppression für die sexuelle Zufriedenheit ist durch diese Ergebnisse nicht empirisch gedeckt, sondern basiert auf unzureichend validen Daten, die den zentralen Fragestellungen der Studie nicht gewachsen sind.“

„Die Studie von van der Meulen et al. suggeriert auf Basis unzureichender Daten, dass eine frühe Pubertätssuppression keine negativen Auswirkungen auf sexuelle Zufriedenheit oder Funktion habe. Diese Schlussfolgerung ist methodisch nicht haltbar, statistisch nicht abgesichert und potenziell irreführend. Solche Aussagen sollten weder zur Absicherung klinischer Entscheidungen noch zur Erstellung von medizinischen Leitlinien herangezogen werden. Die Studie illustriert vielmehr die dringende Notwendigkeit methodisch hochqualitativer Forschung: idealerweise prospektiv, multizentrisch, differenziert, mit ausreichender Fallzahl und Kontrolle psychosozialer Einflussfaktoren.“

„Für die klinische Entscheidung gegebenenfalls eine Pubertätssuppression bei betroffenen Minderjährigen anzuwenden sind valide Daten zu mittel- und langfristigen Auswirkungen erforderlich. Diese Studie trägt nicht zur Evidenzbasis bei, sondern zeigt vielmehr exemplarisch, welche Risiken mit methodisch schwach aufgestellten Studien in hochsensiblen Bereichen der Medizin verbunden sind.“

„Die Studie ist methodisch nicht in der Lage, die isolierte Wirkung einer Pubertätssuppression auf die sexuelle Zufriedenheit zu untersuchen: Alle Teilnehmer:innen erhielten im Anschluss eine Cross-Sex-Hormongabe und teilweise chirurgische Eingriffe. Die Datenlage erlaubt keine Trennung der Effekte von Pubertätssuppression, Hormongabe und Operation.“

„Die Studie ist nicht in der Lage, ihre zentrale Fragestellung zu beantworten: Welchen Einfluss hat eine frühzeitige Pubertätssuppression auf die sexuelle Funktion? Die Autoren der Studie präsentieren Daten, die tatsächlich auf eine negative Auswirkung der frühen Pubertätssuppression auf nahezu alle Bereiche der sexuellen Funktion bei biologisch weiblichen Personen hindeuten, während sie für biologisch männliche Personen den gegenteiligen Trend zeigen (siehe Abbildungen 3 und 5). Beide Ergebnisse basieren jedoch auf sehr kleinen Stichproben (zum Beispiel bei der frühen Pubertätssuppression auf neun biologisch weiblichen Personen und acht biologisch männlichen Personen), was sie unzuverlässig macht. Die Schlussfolgerung der Autoren, dass frühe und späte Pubertätssuppression ähnliche Ergebnisse zur sexuellen Funktion hätten, ist paradox – nicht nur widersprechen ihre eigenen Rohdaten dieser Aussage (bei biologisch weiblichen Personen scheint frühe Pubertätssuppression mit einer schlechteren sexuellen Funktion assoziiert zu sein, bei biologisch männlichen Personen war der Befund anscheinend besser), es wurden auch keine statistischen Tests zur Unterscheidung zwischen den Gruppen durchgeführt, um diese Behauptung zu stützen. Angesichts der kleinen Stichprobengrößen, die eine zuverlässige Analyse unmöglich machen, kann die Studie ihre eigene zentrale Forschungsfrage nicht beantworten.“

„Die verwendeten Messinstrumente zur sexuellen Zufriedenheit und Funktion sind teilweise selbst entwickelt, nicht vollständig validiert und basieren auf vereinfachten binären Selbstauskünften – ohne Erfassung von Häufigkeit, Intensität oder klinischer Relevanz. Die Ergebnisse der Studie sind paradox und werfen Fragen zur Gültigkeit der verwendeten Messinstrumente auf. Laut den Resultaten berichteten 100 Prozent der biologisch männlichen Personen mit früher Pubertätssuppression von der Fähigkeit, einen Orgasmus zu erreichen – im Vergleich zu nur 42 Prozent bei den Personen mit später Pubertätssuppression. Dies widerspricht den natürlichen Erwartungen und deutet darauf hin, dass ältere Jugendliche – die gegebenenfalls vor der Pubertätssuppression bereits bedeutsame sexuelle Erfahrungen gemacht haben – bessere und genauere Angaben zur sexuellen Funktion nach der Pubertätssuppression machen können, da sie über eine verlässlichere Vergleichsbasis verfügen und besser zwischen Orgasmus und anderen angenehmen intimen Erlebnissen unterscheiden können.“

„Es fehlt eine systematische Erhebung und Kontrolle zentraler Einflussfaktoren wie der psychischen Gesundheit, des Körperbilds, der Beziehungserfahrungen und erfüllter Transitionsziele.“

„Die Studie zeigt eine hohe Rate sexueller Funktionsstörungen bei Personen mit Pubertätssuppression im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung. Selbst wenn man die (nicht belegte) Schlussfolgerung der Autoren akzeptiert, dass es keinen Unterschied zwischen früher und später Pubertätssuppression gäbe, gibt es Hinweise darauf, dass jede Form der Pubertätssuppression mit schlechteren sexuellen Ergebnissen als in der Allgemeinbevölkerung einhergeht. Laut aktuellen niederländischen Populationsdaten, die aus einer anderen Datenerhebung stammen, tritt eine sexuelle Funktionsstörung bei etwa acht Prozent der Männer und 15 Prozent der Frauen auf [1]. Diese Populationsdaten werden in der neuen Studie von van der Meulen zwar nicht explizit herangezogen, aber in der vorliegenden Studie berichten bis zu 58 Prozent der Teilnehmer mit Pubertätssuppression von sexuellen Funktionsstörungen, 25 bis 44 Prozent geben an, Schwierigkeiten zu haben, einen Sexualpartner zu finden, und 60 Prozent sind im Durchschnittsalter von 29 Jahren noch alleinstehend. Da Entscheidungen über eine Pubertätssuppression zunehmend im Tanner-Stadium 2 (Stadium der körperlichen Entwicklung in der Pubertät; Anm. d. Red.) getroffen werden [I], ist unklar, wie eine sinnvolle informierte Einwilligung oder Zustimmung von Kindern mit diesem Alters- beziehungsweise Entwicklungsbereich eingeholt werden kann – insbesondere im Hinblick auf potenzielle Verluste in Bezug auf Orgasmus, Erregung, Verlangen und die Fähigkeit, sexuelle oder romantische Beziehungen einzugehen beziehungsweise Bindungen zu entwickeln.“

„Die Studie weist zu viele methodische Schwächen auf, um zuverlässige Antworten auf zentrale Fragen geben zu können. Mehr als die Hälfte der ursprünglichen niederländischen Kohorte ging im Verlauf verloren (52 Prozent), und es ist besonders besorgniserregend, dass dieser Ausfall nicht zufällig war: Personen, bei denen ein männliches Geburtsgeschlecht festgestellt wurde, nahmen wesentlich seltener teil. Solch hohe Ausfallraten führen zu einem erheblichen Verzerrungsrisiko – das heißt, dass die Studienergebnisse stark von der Realität abweichen könnten.“

„Die Teilnahmequote ist niedrig (48 Prozent), die sogenannte Transfeminin-Gruppe mit 20 Teilnehmerinnen klein, der Selektionsbias evident.“

„Zudem wurden Tanner-Stadium 2 und 3 in einer gemeinsamen Gruppe ‚frühe Pubertätssuppression‘ zusammengefasst. Das verschleiert die entscheidende Frage, ob eine Pubertätssuppression im Tanner Stadium 2 – wie in der von mir und vielen meiner kinder- und jugendpsychiatrischen Kolleginnen und Kollegen stark kritisierten [2] neuen deutschsprachigen S2k-Leitlinie [I] empfohlen – im Ergebnis eher vorteilhaft oder schädlich ist. Auch wenn es nachvollziehbar ist, warum die Autoren dies so handhabten (es gab nur fünf Teilnehmer, die im Tanner-Stadium 2 eine Pubertätssuppression erhielten), beziehen sich die aktuellen klinischen Entscheidungsdilemmata explizit auf die Behandlung im Tanner Stadium 2 – und genau diese Frage kann die Studie nicht beantworten.“

„Die Studie untersucht nicht die Effekte von Pubertätssuppression, sondern liefert ein unsystematisches Abbild der Lebenssituation einer kleinen, selektierten Gruppe Erwachsener mit Geschlechtsdysphorie beziehungsweise Geschlechtsinkongruenz, die komplexe Interventionsverläufe durchlaufen haben.“

„Alarmierend ist zudem, dass zwei Teilnehmer nicht eingeschlossen werden konnten, weil sie verstorben waren. Es sollte geklärt werden, ob diese Todesfälle zusätzlich zu dem von de Vries et al. (2014) [3] berichteten Todesfall sind, der direkt mit einer frühen Pubertätssuppression in Verbindung stand (eine Trans-Frau starb nach einer geschlechtsangleichenden Operation an einer postoperativen bakteriellen Infektion; Anm. d. Red.). Darüber hinaus sollten die Autoren, sofern möglich, die Todesursache der beiden Personen berichten und darlegen, ob es sich um zufällige Todesfälle handelte, oder ob ein möglicher Zusammenhang mit der Behandlung oder dem Status als geschlechtsinkongruente Person im weiteren Sinne besteht.“

„Die sexuelle Zufriedenheit ist ein zentraler Bestandteil der Lebensqualität und ein wichtiger Teil der Aufklärung über medizinische Interventionen. Umso schwerer wiegt es, dass die Studie methodisch nicht in der Lage ist, die Frage nach Risiken oder Unbedenklichkeit der Pubertätssuppression zu beantworten. Die in der Arbeit wiederholt formulierte Interpretation, dass die Pubertätssuppression ‚keine negativen Effekte‘ auf Sexualität habe, ist unhaltbar.“

„Die Studie ist massiv unterpowered, weswegen die Verfasser der Studie vor allem Prozentwerte und keine spezifischen statistischen Gruppenvergleiche angeben, insbesondere da die Untergruppen sehr klein sind. Dies limitiert massiv die Aussagekraft. Ein Beispiel, um eine solche Problematik darzustellen: Um einen Unterschied von sechs Prozentpunkten bei sexueller Zufriedenheit (53 Prozent versus 47 Prozent) sicher zu finden würde je nach Art der statistischen Betrachtungsweise eine Fallzahl von fast 800 Personen erfordern, gegebenenfalls sogar noch mehr. Die tatsächliche Fallzahl (17 versus 53) würde hier zu einer Power von nur circa acht Prozent führen – dies ist faktisch bedeutungslos.“

„Der daraus abgeleitete Schluss, dass sich ‚keine Unterschiede‘ zwischen früher und später Pubertätssuppression zeigen, ist nicht nur methodisch falsch, sondern potenziell irreführend in der klinischen Kommunikation.“

„Diese Art des Vorgehens und die von den Daten nicht gedeckte Interpretation der Befunde erzeugt eine Scheinsicherheit, für die es keine empirische Grundlage gibt. Eine solche Kommunikationspraxis steht im Widerspruch zu den Prinzipien evidenzbasierter Medizin.“