Schmerzen über die Lebensspanne

„Die methodische Stärke der Studie liegt vor allem darin, sehr unterschiedliche vorhandene Datensätze so zu harmonisieren, dass sich Schmerz erstmals in dieser Größenordnung über Länder und Altersgruppen hinweg vergleichen lässt. Selbstberichtete Schmerzen statt ärztlicher Diagnosen zu verwenden, ist für einen globalen Vergleich sinnvoll, weil der Zugang zu medizinischer Versorgung und diagnostische Praktiken zwischen Ländern sehr unterschiedlich sind. Ganz vergleichbar werden die Daten dadurch aber nicht: Gefragt wurde ursprünglich mit unterschiedlichen Instrumenten, Zeiträumen und Schmerzdefinitionen, und auch die Datenabdeckung ist regional ungleich. Zudem lässt sich akuter nicht zuverlässig von chronischem Schmerz unterscheiden, und die Alterskurven bilden keine individuellen Lebensverläufe ab, sondern vergleichen Menschen unterschiedlichen Alters aus verschiedenen Geburtskohorten, Ländern und Erhebungsjahren. Die Studie zeichnet damit eine Weltkarte des selbstberichteten Schmerzes – nicht der chronischen Schmerzerkrankungen.“

„Überraschend ist für mich weniger der einzelne Befund als das Muster, das sich über mehr als sechs Millionen Menschen hinweg zeigt: Schmerz nimmt mit dem Alter nicht einfach immer weiter zu. Zwar steigt die Wahrscheinlichkeit, irgendwo am Körper Schmerzen zu haben, kontinuierlich an; starke Schmerzen erreichen aber etwa um das 50. Lebensjahr ihren Höhepunkt, generalisierte Schmerzen später und nehmen danach wieder ab. Älterwerden bedeutet also nicht automatisch immer mehr und immer stärkeren Schmerz. Das spricht gegen die verbreitete Vorstellung, Schmerz sei im Wesentlichen eine zwangsläufige Folge von Alter und körperlichem Verschleiß, und ist gut mit einem biopsychosozialen Verständnis von Schmerz vereinbar.“

„Bemerkenswert ist außerdem, dass sich die Schmerzverläufe zwischen Ländern mit unterschiedlichem Entwicklungsstand vor allem im höheren Lebensalter auseinander entwickeln: Schmerz ist weder ein Problem der Wohlstandsländer noch der weniger entwickelten Länder, sondern ein globales Gesundheitsproblem unter sehr unterschiedlichen Lebensbedingungen.“

„Die Unterschiede lassen sich kaum auf eine einzelne Ursache zurückführen. Die Studie untersucht Rauchen, Adipositas und Einkommen und findet für alle drei Zusammenhänge mit Schmerz; zugleich bleiben viele mögliche Einflussfaktoren wie Arbeitsbedingungen und andere soziale Lebensbedingungen in einem solchen globalen Datensatz nur begrenzt erfassbar. Hinzu kommen Begleiterkrankungen, psychische Belastungen und Traumatisierungen, kulturelle Unterschiede im Erleben und Berichten von Schmerz sowie Unterschiede beim Zugang zu medizinischer Versorgung – diese Faktoren werden in der Studie nicht systematisch untersucht. Die Studie zeigt sehr gut, wo und in welchem Lebensalter sich Unterschiede zeigen; warum sie entstehen, ist die nächste Forschungsfrage. Gerade der internationale Vergleich macht deutlich, dass Schmerz nicht losgelöst von den jeweiligen Lebensbedingungen betrachtet werden kann.“

„Für die Schmerzprävention in Deutschland, Österreich und der Schweiz sollte Schmerz nicht isoliert als körperliches Symptom betrachtet werden. Klinisch relevanter Schmerz ist nicht einfach ein Zeichen von Alter, Degeneration oder Abnutzung, sondern ein biopsychosoziales Phänomen. Entscheidend ist deshalb nicht allein, ob und wie stark ein Mensch Schmerzen hat, sondern wie sehr und woran dieser Mensch durch den Schmerz leidet – im Sinne eines ‚pain-related suffering‘, also eines schmerzbezogenen Leidens. Dazu gehören beispielsweise Einschränkungen von Alltag, Arbeit und sozialer Teilhabe ebenso wie psychische Belastungen; diese Dimensionen erfasst die vorliegende Studie allerdings nicht unmittelbar. Für Prävention und Versorgung sollte deshalb nicht nur die Frage ‚Wie stark ist der Schmerz?‘ im Mittelpunkt stehen, sondern vor allem: ‚Wie sehr und woran leidet der Mensch durch seinen Schmerz – und was davon können wir verändern?‘.“

„Ein wirklich interessanter methodischer Ansatz der Studie ist, dass nicht Schmerzdiagnosen, sondern subjektive Schmerzangaben aus unterschiedlichen Gesundheitsstudien und Bevölkerungsbefragungen weltweit ausgewertet wurden. Das hat den Vorteil, dass auch Daten aus Ländern einbezogen werden können, in denen der Zugang zur medizinischen Versorgung eingeschränkt ist oder Menschen seltener medizinische Hilfe in Anspruch nehmen. Schmerzdiagnosen allein würden die tatsächliche Verbreitung von Schmerzen in solchen Ländern möglicherweise nur unzureichend abbilden.“

Auf die Frage, inwiefern die unterschiedlichen Altersgruppen je Studie zu Verzerrungen führen könnten:
„Unterschiede zwischen den Altersgruppen und den untersuchten Stichproben können grundsätzlich natürlich zu Verzerrungen führen. Die Autoren haben jedoch verschiedene Sensitivitätsanalysen durchgeführt – zum Beispiel um zu prüfen, wie robust die Ergebnisse gegenüber Unterschieden in der Stichprobenauswahl und der Art der subjektiven Schmerzangaben sind. Die Ergebnisse erwiesen sich als erstaunlich robust. Allerdings ist die Datenlage in der Studie für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren vergleichsweise begrenzt. Die Ergebnisse sind daher für Erwachsene deutlich besser abgesichert als für jüngere Altersgruppen.“

„Dass Schmerzen mit zunehmendem Alter insgesamt häufiger werden, wobei sich je nach Schmerzart unterschiedliche Muster zeigen, ist grundsätzlich bekannt. Auch dass Frauen häufiger von Schmerzen betroffen sind, wurde bereits vielfach gezeigt. Neu ist vor allem die umfassende und differenzierte Darstellung dieser Zusammenhänge über viele Länder und Altersgruppen als auch über unterschiedliche Körperregionen und Schmerzarten hinweg.“

„Besonders relevant finde ich, dass viele Schmerzarten bereits im mittleren Lebensalter, etwa um das 50. Lebensjahr, ihren Häufigkeitsgipfel erreichen. Schmerzen sind damit nicht nur ein Problem des höheren Alters, sondern betreffen häufig Menschen mitten im Erwerbsleben – mit möglichen Folgen für Arbeitsfähigkeit und Produktivität. Das unterstreicht die Bedeutung von Prävention und wirft zugleich die Frage auf, ob Präventionsmaßnahmen nicht bereits deutlich früher im Lebensverlauf ansetzen sollten.“

„Ebenfalls bemerkenswert ist der Befund, dass Menschen in Ländern mit niedrigem Einkommen nicht weniger Schmerzen haben. Vielmehr scheint, ähnlich wie bei anderen Erkrankungen, ein niedriger sozioökonomischer Status mit einer höheren Schmerzprävalenz verbunden zu sein.“

„Die Ursachen für die Unterschiede zwischen Altersgruppen und Ländern standen nicht im Mittelpunkt der Untersuchung. Die Studie beschreibt in erster Linie sehr differenziert, wie häufig unterschiedliche Schmerzarten getrennt nach Alter und Geschlecht in verschiedenen Ländern auftreten, und weniger, welche Faktoren diese Unterschiede erklären.“

„Einzelne Einflussfaktoren wurden dennoch berücksichtigt. So untersuchten die Autoren beispielsweise den Zusammenhang zwischen dem Body-Mass-Index (BMI) und der Schmerzprävalenz. Ein höherer BMI war insbesondere mit einer höheren Prävalenz von Knieschmerzen verbunden, was plausibel ist und durch die höhere mechanische Belastung der Gelenke erklärt werden kann.“

„Ich halte die Ergebnisse nicht für überraschend. Die relativen Häufigkeiten entsprechen den Berichten aus vorangegangenen Publikationen. Auch war bereits bekannt, dass chronische Schmerzen im unteren Rücken circa 40 Prozent der Menschen betreffen und dass Frauen häufiger unter Schmerzen leiden als Männer.“

„Auch die geringen Unterschiede zwischen den Schmerzprävalenzen im ‚globalen Norden‘ und ‚globalen Süden‘ waren vorher bekannt – ebenso wie die Zusammenhänge mit Adipositas, Rauchen und Bildungsstand/sozialer Stand. Funktionale Erkrankungen treten am häufigsten in der Hochzeit des Lebens auf, degenerative Erkrankungen hingegen im höheren Lebensalter.“

„Interessant erscheint mir, dass die Beobachtung bestätigt wurde, dass chronische ‚Ganzkörperschmerzen‘ (Chronic Widespread Pain) im höheren Lebensalter nachlassen.“

„Die Hauptprobleme in der Studienmethodik sind Folgende: Es wurden keine Diagnosen, sondern nur Selbstberichte zum Schmerz erfasst. Außerdem haben die Forschenden nicht überprüft, ob und wie viele funktionale Beeinträchtigungen – somatisch und psychologisch – vorliegen. Hier wurde also ‚Schmerz als Symptom‘ und nicht ‚Schmerz als Krankheit‘ untersucht; ‚pain is inevitable, suffering is optional‘.“

„Eine weitere Limitation ist, dass es für den Daten von 1990 bis 2025 keine Auswertung zur Dynamik der Epidemiologie gab. Auch kann es zu Verzerrungen in den Daten durch den sogenannten ‚Reporting Bias‘ gekommen sein: In vielen Ländern gibt es kein Bewusstsein für bestimmte Erkrankungen, wie beispielsweise Kopfschmerzformen oder Abdominal- und Beckenschmerz bei Endometriose – diese werden dann vermutlich in den Daten jener Länder unzureichend enthalten sein.“

„Beeindruckender ist der Umfang der Publikation. Sie liefert gute Argumente, um die Schmerzmedizin in Ländern aufzubauen, in denen es dieses Fach bisher nicht gibt. Leider enthält die Studie keine Diskussion zu den Ursachen von Schmerzen, daher sind Schlussfolgerungen beispielsweise für Deutschland nicht abzuleiten.“

„Weiterhin besteht die Gefahr, dass ‚Schmerzen‘ aufgrund der sehr hohen Inzidenzen als unbehandelbar eingeschätzt werden – besser wären daher epidemiologische Studien, die ‚Schmerz nicht als Symptom‘, sondern im Sinne von ‚Schmerzerkrankung‘ beziehungsweise ‚Schmerzstörung‘ erheben. Die Zahl der Betroffenen wäre dann deutlich niedriger, was hilfreich wäre, um prophylaktische und diagnostische beziehungsweise therapeutische Strategien zu entwickeln.“

„Methodisch halte ich die Studie für sehr stark: Über sechs Millionen Menschen aus 118 Ländern zusammenzuführen und sehr unterschiedliche Schmerzerhebungen auf Individualdatenebene zu harmonisieren, ist außergewöhnlich. Besonders an der Studie ist zudem, dass wirklich individuelle Datenpunkte – also die Daten einzelner Individuen – und nicht Mittelwerte aus den gepoolten Studien berücksichtigt wurden.“

„Schmerz ist naturgemäß subjektiv und kulturell geprägt, aber die Autoren adressieren Unterschiede in Recall-Zeiträumen, Definitionen und Studiendesigns mit umfangreichen Sensitivitätsanalysen. Wichtig ist lediglich, dass die Alterskurven überwiegend auf Querschnittsdaten beruhen und deshalb keine individuellen Verläufe über das Leben darstellen.“

„Für mich ist besonders relevant, dass Schmerz nicht einfach kontinuierlich mit dem Alter zunimmt: Der stärkste Anstieg vieler Schmerzformen findet bereits vor dem 55. Lebensjahr statt – also noch mitten im Erwerbsleben. Einige Schmerzformen erreichen im mittleren oder höheren Erwachsenenalter sogar ihren Höhepunkt. Besonders relevant ist zudem die hohe Schmerzprävalenz im Alter in Ländern mit niedrigem Entwicklungsindex. Dieser Befund wird überhaupt erst dadurch sichtbar, dass die Studie unmittelbare Selbstangaben zu Schmerzen aus populationsbasierten Erhebungen berücksichtigt und nicht auf ärztlich dokumentierte Diagnosen angewiesen ist. Gerade in Ländern mit niedrigem Entwicklungsindex können diagnosebasierte Daten die tatsächliche Schmerzlast strukturell unterschätzen, etwa aufgrund eines eingeschränkten Zugangs zu medizinischer Versorgung und Diagnostik.“

„Die Unterschiede sind wahrscheinlich – wie Schmerzerkrankungen selbst – multifaktoriell: Neben biologischen Faktoren dürften Lebensstil, sozioökonomische Bedingungen, körperliche Arbeitsbelastung und der Zugang zur Gesundheitsversorgung eine Rolle spielen. Interessanterweise war auch der Anteil der Schmerzlast, der den untersuchten Faktoren Rauchen, Adipositas und niedrigem Einkommen zugeschrieben werden konnte, geografisch sehr unterschiedlich: Während er beispielsweise in Europa und Nordamerika bei rund 25 Prozent lag, betrug er in Subsahara-Afrika nur rund 13 Prozent. Gerade in Regionen mit hoher Schmerzlast bleiben damit wesentliche Einflussfaktoren bislang ungeklärt.“

„Die vielleicht wichtigste Botschaft für die Prävention ist, dass wir nicht erst im höheren Lebensalter ansetzen dürfen, denn bei vielen Schmerzformen nimmt die Belastung bereits im frühen und mittleren Erwachsenenalter deutlich zu. Neben Bewegung, Gewichtsmanagement und Tabakprävention sollten soziale und arbeitsbezogene Risikofaktoren stärker berücksichtigt werden. Gleichzeitig zeigen die großen regionalen Unterschiede, dass wir gesundheitliche Chancengerechtigkeit global stärker in den Mittelpunkt rücken und Präventions- und Versorgungsangebote an die jeweiligen sozialen und strukturellen Bedingungen anpassen müssen. Dabei sollten wir durchaus selbstkritisch sein: Auch in einem hochentwickelten Gesundheitssystem wie Deutschland besteht noch erhebliches Potenzial, Prävention von chronischen Schmerzen früher, konsequenter und stärker im Gesundheitssystem und in den Lebenswelten der Menschen zu verankern.“