Verschreibungen von ADHS-Medikamenten steigen

„Eine Stärke der Studie ist die Nutzung elektronischer Gesundheitsdaten aus fünf Ländern, die die Medikationsverschreibung in der Routineversorgung analysieren. Die Autor:innen nutzen dafür eine Poisson-Verteilung – eine Wahrscheinlichkeitsverteilung aus der Stochastik, mit der die Anzahl von Ereignissen in einem festen Zeitraum und/oder Gebiet modelliert werden kann. Im Falle von ADHS-Medikationsverschreibungen ist fraglich, ob diese Voraussetzungen der Unabhängigkeit der Daten wirklich so streng gegeben sind, da beispielsweise in ADHS-Schwerpunktpraxen die Versorgungspraxis auch die Diagnose- und Behandlungsereignisse beeinflusst. Weitere Faktoren, die auch von Autor:innen diskutiert werden, wie zum Beispiel Leitlinien, die Veränderungen in den Diagnosekriterien, die Covid-19-Pandemie und nationale Regulierungen, beeinflussen die ADHS-Versorgung ebenfalls. Auch wird in der Studie eine sehr große Prävalenz (relative Häufigkeit der Erkrankung/des Merkmals in Bevölkerung; Anm. d. Red.) von acht Prozent für das Kindes- und Jugendalter und drei Prozent für das Erwachsenenalter berichtet, mit einem besonders starken Anstieg für die Frauen. Dieser Anstieg der Prävalenzen ist kritisch zu diskutieren.“

„Die große Zunahme der ADHS bei Frauen und die damit einhergehende medikamentöse Behandlung steht wissenschaftlich auf sehr wackeligen Füßen, wenn die Diagnosekriterien korrekt angewendet werden. Die Zunahme bei Erwachsenen insgesamt geht mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die Liberalisierung der Kriterien zurück und eine zunehmende Wahrnehmung psychischer Belastungen und darunter auch ADHS in der Gesellschaft.“

„Der Knick der ADHS-Verschreibungspraxis im Jahr 2011 geht mit großer Wahrscheinlichkeit auf die Regulierung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zurück. Als oberstes Beschlussgremium der Gemeinsamen Selbstverwaltung (Prinzip der Selbstverwaltung: Staat gibt gesetzliche Rahmenbedingungen vor, Krankenkassen, Ärzteschaft und Krankenhäuser verantworten medizinische Versorgung; Anm. d. Red.) hat dieser im September 2010 eine Änderung seiner Arzneimittel-Richtlinie beschlossen. Die Diagnose einer ADHS muss danach künftig noch umfassender als bisher gestellt werden und die Verordnung von Methylphenidat-haltigen Arzneimitteln darf nur noch von Spezialisten für Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen erfolgen. Zudem muss die Therapie regelmäßig geprüft werden, um ihre Auswirkungen auf den Gesundheitszustand der behandelten Patienten beurteilen zu können.“

„Die Abnahme der Behandlungsraten geht auf die Dauer der Behandlung über die Jahre zurück. Die Leitlinien sehen vor, dass nach spätestens einem Jahr die Weiterverordnung überprüft werden soll. Auslassversuche können dabei hilfreich sein. Die Medikation bei ADHS war auch nie als Dauerbehandlung vorgesehen. Hinzu kommen mittlerweile Studien, die die Effektivität einer pharmakologischen Behandlung in Frage stellen. Die breite Verschreibung von Stimulanzien hat maßgeblich zur Verfestigung des ADHS-Konzepts beigetragen. Medikamente verändern zwar kurzfristig Verhalten, lieferten aber keinen Beweis für eine zugrunde liegende Krankheit und sollten niemals zur Diagnostik eingesetzt werden – nach dem Motto ,Wer auf Psychostimulanzien anspricht hat ADHS‘. Studien zeigen zudem, dass sich schulische Leistungen langfristig nicht unter Psychostimulanzien verbessern, ein Ergebnis, das auch die Multimodal Treatment ADHD Study (MTA-Study) zeigte [1].“

„Die Vorstellung eines ,chemischen Ungleichgewichts‘ bei ADHS, das durch Medikamente ausgeglichen werde, ist ein vereinfachendes und wissenschaftlich nicht belegtes Narrativ. Daran schließt sich die Kritik von Robert Whitaker an, die er ausführlich in ,Anatomie einer Epidemie‘ darlegt [2].“

„Für Praxis und vor allem auch Forschung bedeutet dies, an den evidenzbasierten Fakten anzuknüpfen, das heißt ADHS als Störung der Selbstregulation zu verstehen und an den Mechanismen, die Selbstregulation fördern und aufbauen, anzusetzen. Da ADHS in der Regel mit dem Eintritt in die Schule zum Problem wird und die Störungen vor allem im Klassenzimmer und bei den Hausaufgaben auftreten, wäre es sinnvoll, genau dort anzusetzen. Schulbasierte Interventionen sind sehr effektiv, um das Verhalten von Kindern mit ADHS im Unterricht zu steuern und ihren akademischen Lernerfolg zu steigern, insbesondere dann, wenn Interventionen zur Selbstregulation angewendet werden. Im Vergleich zu pharmakologischen Interventionen und Psychotherapie [3], werden mit klassenbasierten Interventionen sehr große Effektstärken erzielt [4]. Lehrkräfte wenden solch effektive Strategien aber oftmals nicht an [5], und zwischen den Disziplinen Psychologie/Psychiatrie und Pädagogik/Lehramtsausbildung gibt es einen Science-Science-Gap [6], das heißt die Disziplinen kommunizieren kaum miteinander und nehmen die jeweiligen Erkenntnisse nicht zur Kenntnis. In verschiedenen Studien konnten wir zeigen, dass insbesondere Wissen der Lehrkräfte und deren Stressreaktivität prädiktiv für den Einsatz von klassenbasierten Interventionen ist [7] [8], so dass zu fordern wäre, Wissen zu ADHS in der Lehrkräfte Ausbildung zu vermitteln, wie auch evidenzbasierte Interventionen zur Förderung der Selbstregulation, eine zentrale Forderung der Leopoldina 2024.“

„Da die Prävalenzen bei strikter Anlegung der Diagnosekriterien zwischen den Ländern nicht variieren [9] [10]“, können nach meinem Verständnis diese Unterschiede nur durch unterschiedliche Leitlinien und Versorgungspraxen erklärt werden. Auch können die Unterschiede durch die Verwendung unterschiedlicher Klassifikationssysteme bedingt sein; nach ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10. Revision des von der Weltgesundheitsorganisation entwickeltes System zur einheitlichen Diagnose von Erkrankungen; Anm. d. Red.) sind die Diagnoseraten sehr viel niedriger als nach DSM-IV und insbesondere nach DSM-5 (DSM = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, von der Amerikanischen Psychiatrischen Gesellschaft entwickeltes Manual zur Diagnose psychischer Störungen; Anm. d. Red.). Die Kriterien nach DSM-5 sind unter anderem durch die Anhebung des Ersterkrankungsalters weiter liberalisiert worden und das ICD-11 (11. Version des von der Weltgesundheitsorganisation entwickeltes System zur einheitlichen Diagnose von Erkrankungen; Anm. d. Red.) ist dem DSM-5 nun sehr ähnlich, sodass hier eine Angleichung erfolgt ist. Auch hängen die Prävalenzen von der Stichprobengröße, dem verwendeten Erhebungsinstrument und diagnostischen Kriterien sowie den Urteilenden ab.“

„In Deutschland diagnostizieren wir nicht streng genug. Wir legen nicht den Goldstandard aus ausführlicher Anamnese, strukturiertem klinischen Interview durch darin ausgebildete Personen, situationsübergreifende Diagnostik mit alter- und geschlechtsnormierten Fragebogen und eine objektive Erfassung der Symptomatik mit computerbasierten Tests sowie eine konsequente Symptom- und Beschwerdevalidierung an. Ein Abweichen davon führt aber zu Fehldiagnosen, wie oben ausgeführt. Auch ist in der aktuellen Lancet-Studie die Mehrzahl der Patient:innen komorbid erkrankt. Aber gerade Störungen der Aufmerksamkeit und Selbstregulation treffen wir bei fast allen psychischen Störungen an, unter anderem Angststörungen, Depression und Posttraumatische Belastungsstörungen. Dadurch kann nicht ausgeschlossen werden, dass hier Fehldiagnosen fälschlicherweise mit ADHS-Medikamenten behandelt werden.“

„Zudem wird in Deutschland in jedem Fall zu viel verordnet und dies auf Basis mangelnder Evidenz zur Wirksamkeit beziehungsweise sogar negativen Befunden. Dieser Diskurs ,ADHS = neurobiologische Störung = medikamentöse Behandlung‘ muss dringend vom Kopf auf die Füße gestellt werden. In der Gesellschaft und Öffentlichkeit muss das Wissen zu den Überdiagnosen, Fehldiagnosen, der mangelnden Evidenz einer medikamentösen Behandlung und vor allem deren negativen Effekten dringend zum Thema werden.“

„Insgesamt handelt es sich hier um eine wichtige Studie, die einen Überblick zur Verordnung – beziehungsweise Ausgabe – von Medikamenten zur Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) in verschiedenen europäischen Ländern liefert.“

„Die Methodik ist insgesamt solide, allerdings wurden unterschiedliche Fachgruppen einbezogen. In Deutschland waren es zum Beispiel Fachärzte für Allgemeinmedizin und Psychiatrie, in Belgien hingegen nur Allgemeinmediziner.“

„Die Gesamtkohorte ist für eine länderübergreifende Analyse nicht sehr hoch.“

„Für mich ist es weder überraschend noch besorgniserregend, dass die Verordnungen zunehmen. Das Geschlechtsverhältnis gleicht sich bei Erwachsenen an. Die Kontinuität der Behandlung ist allerdings schlecht – vor allem in Deutschland. Dieses Ergebnis halte ich leider für realistisch. Aus meiner Sicht weist es auf die unzureichende Versorgungssituation in Deutschland hin. Dazu gehört unter anderem die Aufklärung der Patienten, die Begleitung bei der Eindosierung und die Beurteilung der Wirkung und Verträglichkeit.“

„In den Niederlanden wurde die ADHS sehr früh wissenschaftlich bei Kindern und Erwachsenen adressiert. In Deutschland haben wir lange gebraucht, die ADHS bei Erwachsenen als Diagnose zu erkennen und zu akzeptieren.“

„Über die Schwere der ADHS und deren Ausprägungen wird im Paper nichts gesagt.“

„Die Hypothese, dass zum Beispiel in den Niederlanden niederschwelliger verordnet wird und das damit zu einer geringeren Adhärenz (Einhalten von Therapiezielen; Anm. d. Red.) führt, ist eingängig, aber nicht mit den Daten belegbar. In den Niederlanden wurden die ältesten Patienten – beziehungsweise die meisten Patienten über 25 Jahre – einbezogen. Das heißt, dass sich hier die Eltern nicht um eine kontinuierliche Einnahme sorgen – so wie es bei Kindern oft der Fall ist.“

„Dass sich Atomoxetin nicht stärker durchgesetzt hat, ist aufgrund der eher geringeren Wirksamkeit und auch geringeren Verträglichkeit [11] nicht erstaunlich und deckt sich auch mit meiner klinischen Erfahrung. Guanfacin ist für Erwachsene in Deutschland nicht zugelassen.“

„Die vorliegende Studie ist eine Analyse von Krankenkassendaten aus verschiedenen europäischen Ländern, die uns Einblick in unterschiedliche Aspekte der medizinischen Versorgung von Menschen mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) gewährt. Bei der Beurteilung von Versorgungsdaten gibt es immer eine Reihe von methodischen Einschränkungen, insbesondere können individuelle Rahmenbedingungen der jeweiligen Behandlung nicht kontrolliert werden. Dennoch sind die Analysen sehr wertvoll und gewähren Einblick in die Entwicklung der Versorgungslandschaft.“

„Zunächst ist es nicht überraschend, dass die Verschreibung insgesamt zunimmt, zumal es insbesondere im Erwachsenenalter eine erhebliche Unterversorgung gibt, die sich nur allmählich bessert. Auch wissen wir aus vorherigen Studien, dass wir von einer Unterdiagnostizierung bei Mädchen und Frauen ausgehen müssen. Genau bei den Erwachsenen und beim weiblichen Geschlecht gab es die deutlichsten Zunahmen, was für eine gewisse Verbesserung der Versorgungssituation spricht. Ich gehe davon aus, dass insbesondere in diesen Gruppen auch in den kommenden Jahren weitere Zunahmen zu erwarten sind, da diese Entwicklung noch nicht abgeschlossen ist.“

„Im Kindesalter sind die Entwicklungen eher gering und es gab auch zeitweilige Rückgänge, die am ehesten mit einer restriktiveren Verschreibungspraxis und engeren regulatorischen Vorgaben im Zusammenhang stehen. Dennoch erhalten nach diesen Zahlen auch die am häufigsten behandelte Gruppe, nämlich Jungen mit ADHS im frühen Schulalter, etwa nur zu einem Viertel bis zu einem Drittel eine Medikation.“

„Besorgniserregend sind die Analysen zur Adhärenz (Einhalten von Therapiezielen; Anm. d. Red.) und der Behandlungskontinuität. Bereits nach einem Jahr erhalten nur noch knapp 15 Prozent der erstmalig Behandelten eine Weiterverschreibung mit einem Medikament. Deutschland liegt hier im europäischen Vergleich am weitesten zurück. Diese Beobachtung ist nicht neu, sondern konnte bereits vor Jahrzehnten in den USA gemacht werden. Für mich ist erschreckend, dass unsere Versorgung auch aktuell immer noch so schlecht zu sein scheint, dass die Weiterversorgung offensichtlich nicht gesichert werden kann. Hier wäre auch eine altersspezifische Auswertung der Daten interessant.“

„Diese Frage kann ich nicht abschließend beantworten. Verblüffend sind tatsächlich die deutlich höheren Verschreibungszahlen in den Niederlanden, die ich mir schwer erklären kann. Jedoch erscheinen die Zahlen in Deutschland insgesamt sehr niedrig. Nur ein kleiner Teil der Betroffenen wird überhaupt behandelt, wenn man epidemiologische Prävalenzschätzungen zugrunde legt. Insofern wäre eine mögliche Antwort, dass die Versorgung mit pharmakologischer Behandlung in den Ländern mit mehr Verschreibungen besser im Sinne der existierenden Leitlinien umgesetzt wird. Andererseits könnte auch eine andere Grundhaltung in einer Gesellschaft gegenüber Psychopharmaka eine höhere Akzeptanz gegenüber einem medizinischen Behandlungsvorschlag bedingen. Dieses Phänomen wird immer wieder den USA zugeschrieben und könnte durchaus auf europäischer Ebene unterschiedlich ausgeprägt sein. Es könnte allerdings auch einer mangelnden Verfügbarkeit anderer Therapieformen zuzuschreiben sein, wobei dies nicht bedeutet, dass diese ebenso effektiv wie eine Medikation wären.“

„Die Zahlen in Deutschland sind im internationalen Vergleich niedrig und die Bereiche, in denen wir deutliche Zunahmen sehen, sind insbesondere auf Aufholeffekte bei einer erheblichen Unterversorgung und Unterdiagnostizierung zurückzuführen. Die Daten geben uns keine Informationen über den Schweregrad der Behandelten. Wenn man aber parallel zu dieser Studie die Daten der vom Innovationsfonds geförderten Integrate-ADHD-Studie betrachtet, so spricht alles für eine weitgehende Mangelversorgung und insbesondere defizitäre Behandlungskontinuität der betroffenen Menschen in allen Altersstufen in Deutschland.“

„Die Studie wertet große Versorgungsdatensätze von Krankenkassen aus fünf europäischen Ländern aus und ist handwerklich sehr solide gemacht. Dadurch lassen sich Entwicklungen bei ADHS‑Medikamenten über mehr als zehn Jahre gut nachzeichnen, auch wenn man berücksichtigen muss, dass Diagnosen und Verordnungen in den Ländern teils unterschiedlich dokumentiert werden.“

„Auffällig, aber wenig überraschend, ist der allgemeine Anstieg bei der Verschreibung von ADHS‑Medikamenten, besonders bei Erwachsenen und Frauen. Diskussionswürdig sind vor allem drei Punkte: Erstens: In den Niederlanden gehen die Verordnungen bei Kindern ab etwa 2015 zurück, was wahrscheinlich mit einer Gesetzesänderung zusammenhängt, die medikamentöse Behandlungen in der Kinder‑ und Jugendpsychiatrie bremsen sollte. Zeitens: Bei erwachsenen Frauen steigen die Verordnungen dagegen teils sprunghaft an, vor allem in Großbritannien und den Niederlanden – das spricht eher für eine nachgeholte Diagnose bei bisher lang übersehenen Patientinnen als für eine Modewelle. Drittens: Die Länder unterscheiden sich deutlich darin, wie lange Patienten ihre Medikamente weiter einnehmen. In Deutschland brechen viele die Behandlung schon im ersten Jahr wieder ab, in Spanien und Großbritannien deutlich weniger. Sagt das mehr über die Kultur und Therapietreue oder eher etwas über den Schweregrad der Erkrankung aus? Den Grund für diese spannenden Unterschiede kann die Studie leider nicht beantworten.“

„Die Unterschiede zwischen den Ländern lassen sich nicht mit ,mehr‘ oder ,weniger ADHS‘ erklären, sondern mit ihren Gesundheitsstrukturen und Behandlungstraditionen. Entscheidend sind daher eher Kriterien wie: Wie leicht kommen Betroffene zu Fachärzten? Welche Rolle spielen psychotherapeutische Angebote im Vergleich zu Tabletten? Wie vorsichtig oder wie offensiv wird generell mit Psychopharmaka umgegangen? Die Niederlande haben zum Beispiel insgesamt die höchste Verordnungsrate, aber eine vergleichsweise kurze Behandlungsdauer; Spanien und Großbritannien liegen in der Mitte, halten die Therapien aber länger durch.“

„Die Häufigkeit der Verordnung von ADHS‑Medikamenten liegt in Deutschland deutlich unter der in den Niederlanden und unter der in Großbritannien. Gleichzeitig haben viele der in Deutschland Behandelten zusätzliche psychische Erkrankungen wie Depressionen. Starke Beruhigungsmittel oder Opioide werden hier selten zusätzlich verschrieben. Das spricht dafür, dass Medikamente vor allem bei komplexeren, schwerer belasteten Patientinnen und Patienten eingesetzt werden. Weil aber die Gesamtrate der Behandlungen niedrig ist und die Behandlung oft schnell wieder beendet wird, ist es wahrscheinlich, dass insbesondere leichtere Verläufe und Frauen bisher vielleicht nicht immer ausreichend erkannt und behandelt wurden. Von einer ,ADHS‑Pille für alle‘ kann in Deutschland nach diesen Daten keine Rede sein.“