Vier Medikamente jetzt off-label auf Kassenrezept gegen Long/Post-COVID

„Die Versorgung von Long/Post-COVID-Patient:innen ist aktuell durch mehrere Faktoren erschwert: Es fehlt eine einheitliche klinische Definition und Standardisierung, es gibt unterschiedliche Krankheits-Cluster mit hoher Heterogenität, es gibt zu wenig spezialisierte Versorgungszentren, es gibt keine kausalen Therapien, sondern bisher überwiegend Symptomkontrollen und die Finanzierung der Behandlung ist unzureichend. Off-Label-Erstattungen sind daher sehr wichtig: Sie erleichtern Ärzt:innen die Verordnung, reduzieren Regressängste und verbessern den Zugang zur Behandlung deutlich. Ein reiner In-Label-Use reicht aktuell oft nicht aus.“

„Schon heute sind Off-Label-Medikamente zentral für die symptomorientierte Behandlung. Das betrifft zum Beispiel die Immunmodulation, die Reduktion viraler Persistenz, die Verbesserung der Mikrozirkulation und die Behandlung von Dysautonomie (Störungen des autonomen Nervensystems; Anm. d. Red.).“

„Drug Repurposing (etablierte Arzneistoffe für neue Krankheiten nutzen; Anm. d. Red.) spielt eine große Rolle. Entscheidend für die Zukunft sind klar definierte Patientengruppen und standardisierte Studien, um wirksame Therapien gezielt zu identifizieren. Nur so kann sichergestellt werden, dass alle Beteiligten ,die gleiche Sprache sprechen‘, was die Vergleichbarkeit verbessert, die statistische Aussagekraft erhöht und die Entwicklung wirksamer Therapien beschleunigt.“

„Die Forschung macht Fortschritte und klärt zunehmend die Mechanismen der Erkrankung. Es liegen zunehmend belastbare wissenschaftliche Hinweise zu den zugrunde liegenden Pathomechanismen vor. Diese Forschungsansätze tragen dazu bei, das Krankheitsbild differenzierter zu verstehen und bilden die Grundlage für zukünftige gezielte Therapien. Schwerpunkte sind hier zum Beispiel die Immunologie, Autoantikörper, Mikrobiom-Veränderungen, Entzündung und Darm-Hirn-Achse und Mikrothromben.“

„Für die medikamentöse Behandlung von Patienten mit Long COVID stehen bisher keine zugelassenen Medikamente zur Verfügung. Mit der jetzt bestehenden Verordnungsfähigkeit im Off-Label-Use hat der G-BA rasch auf die Empfehlung der Expertengruppe ,Long COVID Off-Label-Use‘ beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) reagiert und somit die Versorgung von Long-COVID-Betroffenen verbessert. Der Schritt ist wichtig, aber klein. Effektive, kausale Behandlungen gibt es bisher trotz vieler Anstrengungen nicht; hier sind klug geplante klinische Studien in der Nationalen Dekade gegen post-infektiöse Langzeitfolgen notwendig. Insofern müssen Betroffene und Ärztinnen und Ärzte mit den vorhandenen, jetzt etwas verbesserten, Möglichkeiten erst einmal weiter auskommen. Dabei ist aber die jetzt einfach verordnende Behandlung mit Ivabradin zur Behandlung des Posturalen orthostatischen Tachykardie-Syndroms (Pots) zum Beispiel hilfreich, da rund 30 Prozent der Betroffenen an diesem die Lebensqualität deutlich beeinträchtigenden Symptom leiden.“

„Wir haben nach wie vor das Problem, dass es für Beschwerden nach durchgemachter COVID-19-Infektion weder valide Biomarker noch evidenzbasierte Behandlungen gibt.“

„Die vier jetzt im Off-Label-Use verordnungsfähigen Medikamente haben sehr unterschiedliche Indikationen. Während Metformin für eine Untergruppe der Betroffenen eine prophylaktische Maßnahme bei akuter Infektion darstellt, werden die anderen Präparate gegen das Pots-Syndrom (Ivabradin), Fatigue (Agomelatin) und bei kognitiven Problemen (Vortioxetin) von der Experten-Kommission empfohlen. Die Möglichkeiten einer symptomorientierten Therapie für diese drei postinfektiösen Syndrome werden damit erweitert. Wichtig ist es allerdings, die zur Verfügung stehenden nicht-medikamentösen Maßnahmen speziell bei diesen drei Symptomkomplexen weiterhin auszuschöpfen.“

„Da es keine Medikamente mit durch randomisierte und kontrollierte Studien nachgewiesener Effektivität für Long/Post-COVID gibt, sind wir auf den Einsatz bereits zugelassener Präparate angewiesen. Sofern die Beschwerden nach durchgemachter Infektion die Diagnosekriterien bestimmter Krankheitsbilder erfüllen, können diese leitliniengerecht behandelt werden, so etwa Kopfschmerzen, Schlafstörungen oder Neuropathien.“

„Forschungsmittel fließen nach wie vor in die Identifikation von Biomarkern. Es laufen auch kontrollierte Studien zum Einsatz sowohl medikamentöser als auch nichtmedikamentöser Therapiemaßnahmen.“

„Erfreulicherweise nimmt die Rate von Long/Post-COVID-Beschwerden ab. Dies liegt zum einen an den neueren Varianten des Erregers, zum anderen an der Durchseuchung und den Impfungen. Während in der Anfangsphase bis zu zehn Prozent der Infizierten Langzeitbeschwerden entwickelt haben, sind es jetzt nur noch zwei Prozent. Aber es gibt immer noch Langzeiterkrankte aus der Anfangszeit der Pandemie.“

„Die neuen G-BA-Richtlinien für Postinfektiöse Erkrankungen geben ein Versorgungskonzept vor, in das Hausärzte, Fachärzte und Spezialambulanzen eingebunden sind und das durch eine zusätzliche Vergütung über neue EBM-Ziffern umgesetzt werden kann. In der Umsetzung sind wir jedoch noch weit von einer guten Versorgung entfernt. Das Wissen über diese Erkrankung ist bislang nicht ausreichend in Ausbildung und Fortbildung verankert. Darüber hinaus gibt es wenige evidenz-basierte Behandlungsansätze. Das Bundesgesundheitsministerium fördert dazu eine Reihe von Versorgungsforschungsprojekten, unter anderem ,PAIS CARE‘ hier an der Charité.“

„Die Entscheidung des G-BAs hat eine wichtige Signalwirkung und kann die Versorgung der Betroffenen verbessern. Metformin ist zudem das erste Medikament, das zur Prävention von Long COVID für Menschen mit Übergewicht verschrieben werden kann [1].“

„Ivabradin kann bei Tachykardien im Rahmen der häufig auftretenden Kreislaufregulationsstörungen sehr hilfreich sein. Auch Agomelatin und Vortioxetin, für die in kontrollierten Studien Hinweise auf eine Verbesserung von Fatigue beziehungsweise kognitiven Symptomen vorliegen, stellen potenziell relevante Ergänzungen in der Behandlung dieser häufigen Beschwerden dar. Gleichzeitig ist es jedoch problematisch, dass Ivabradin für Patienten mit postinfektiösen Erkrankungen ohne COVID-19-Genese derzeit noch nicht verordnungsfähig ist.“

„Ein weiteres bereits häufig eingesetztes Medikament in der Behandlung von Long COVID und ME/CFS ist Low-Dose-Naltrexon (LDN), dessen Aufnahme in die Off-Label-Anwendung bislang noch nicht entschieden ist. Derzeit werden die Ergebnisse einer randomisierten kanadischen Studie abgewartet, die im Mai dieses Jahres auf der internationalen ME/CFS-Konferenz in Berlin erwartet werden.“

„Zur symptomatischen Behandlung von Long COVID und ME/CFS stehen bereits eine Reihe zugelassener Medikamente zur Verfügung, einige können jedoch nur off-label eingesetzt werden. Einen Überblick über die In- und Off-Label-Therapien geben der Therapiekompass des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) sowie der Praxisleitfaden der Deutschen Gesellschaft für ME/CFS.“

„Neben Ivabradin zählen wie bereits erwähnt insbesondere Low-Dose-Naltrexon (LDN), aber auch Pyridostigmin (Mestinon), niedrig dosiertes Aripiprazol (LDA) sowie Vericiguat zu den Off-Label-Medikamenten. Für diese Substanzen laufen derzeit randomisierte kontrollierte Studien, deren Ergebnisse entscheidend sind, um Wirksamkeit und Stellenwert zu bewerten.“

„In der Forschung hat sich in den letzten Jahren viel getan: Long COVID und ME/CFS werden inzwischen als biologische Erkrankungen anerkannt und zentrale Mechanismen sind identifiziert, insbesondere Störungen des Immun-, Nerven- und Gefäßsystems [2].“

„In Deutschland werden sowohl Grundlagen- und translationale Forschung als auch Medikamentenstudien und Versorgungsforschung gefördert. Entscheidend ist nun, dass die im Rahmen der Nationalen Dekade für Postinfektiöse Erkrankungen angekündigten Gelder gezielt und effektiv eingesetzt werden. Oberstes Ziel muss es sein, Therapien zu entwickeln, die nicht nur Symptome lindern, sondern eine Heilung ermöglichen. Dafür sind sowohl die weitere Aufklärung der Krankheitsmechanismen als auch Medikamentenstudien erforderlich. Die stärkere Einbindung pharmazeutischer Unternehmen wäre auch ein wichtiger Schritt.“

„Die absoluten Zahlen der Betroffenen bleiben hoch, da viele dauerhaft erkrankt sind und das Risiko, an Long COVID zu erkranken, auch nach wiederholten Infektionen fortbesteht. Nach aktuellen Schätzungen sind in Deutschland etwa eine Million Menschen von Long COVID betroffen. In unseren Studien, in denen wir Patienten seit Beginn der Pandemie nachverfolgen, zeigt sich, dass die meisten der schwer an Long COVID erkrankten Patienten, viele davon mit ME/CFS, bis heute unverändert schwer krank sind. Hinzu kommt eine große Zahl von Patienten, die nach anderen Infektionen an ME/CFS erkrankt sind oder künftig erkranken werden [3] [4].“

„Long/Post-COVID wird aktuell häufig bagatellisiert, nicht nur gesellschaftlich, sondern in einigen Fällen auch durch medizinisches Fachpersonal. Dieser Bagatellisierung gilt es entschieden entgegenzutreten, da diese zu Unter- und Fehlbehandlung führen kann.“

„Auch eine einseitige Zuschreibung der Erkrankung – ob einseitig auf psychische oder auf körperliche Ursachen – ist verbreitet, aber nicht evidenzbasiert. Stattdessen gehen wir von einem Wechselspiel körperlicher und psychosozialer Prozesse bei der Entstehung und dem Fortbestehen der Erkrankung aus. Insbesondere bei der Begutachtung ist es daher wichtig, dass sich diese streng an den funktionellen Einschränkungen der Betroffenen unabhängig von der Ursache orientiert. Relevant ist hier die Orientierung an der internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit.“

„Auch eine sorgfältige Abklärung von Komorbiditäten ist aktuell nicht immer gegeben. Kernsymptome wie Fatigue oder Konzentrationsstörungen gehören zu den Symptomen zahlreicher somatischer wie psychischer Erkrankungen. Eine sorgfältige Differentialdiagnostik, bei der auch psychiatrische und psychosomatische Differentialdiagnosen und Komorbiditäten mit abgeklärt werden, ist im Interesse der Betroffenen und entspricht der ärztlichen Sorgfaltspflicht.“

„Leider fehlt sowohl bei BehandlerInnen als auch PatientInnen weiterhin die Vorstellung davon, wer an welchem Punkt der Versorgung zuständig sein kann und wie eine Abstimmung der jeweiligen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen gelingen kann.“

„Dabei ist eigentlich diagnostisch eine gute Basis geschaffen und Schulungsangebote bestehen vielerorts. Dennoch erleben Betroffene sowie Ärztinnen und Ärzte nach wie vor große Unsicherheit bei der Einordnung, wann von einem Post-COVID-Syndrom auszugehen ist, welche Symptome hiermit vereinbar sind und welche typischerweise nicht.“

„Das Fehlen jeglicher medikamentöser Behandlungsansätze mit hinreichendem Empfehlungscharakter hat bislang diese Unsicherheit mitunter vergrößert und die Versorgungsmöglichkeiten selbst bei gesicherten Fällen minimiert.“

„Wir beenden mit der Off-Label-Nutzung eine Situation, in der bisher kein einziges Medikament gezielt empfohlen, zugelassen und erstattungsfähig zur Verfügung stand, obwohl in Teilen eine internationale Evidenzlage bestand und ein Einsatz in anderen Ländern bereits erfolgte. Diese wichtige Empfehlung und Vergütungssicherheit adressierten einen großen Bedarf und gut begründete medizinische Evidenz. Patientinnen und Patienten müssen nun nicht mehr auf teure und unfinanzierte wie unerforschte frei erhältliche Präparate zurückgreifen. Konkret muss mit Blick auf die empfohlenen Substanzen auch die Gewährleistung der Verfügbarkeit aller vier Präparate sichergestellt werden. Dies ist bei Vortioxetin in Deutschland derzeit im Gegensatz zu anderen Ländern nicht der Fall.“

„Eine In-Label-Nutzung reicht für eine symptomorientierte Therapie nicht aus. Wichtig ist, die Eigenständigkeit der Syndrome zu berücksichtigen, anstatt auf unzutreffende Diagnosen ausweichen zu müssen. Konkret können bestimmte psychische Symptome, die sich auch bei einer diagnostizierten depressiven Erkrankung zeigen, auch bei anderen Erkrankungen oder jenseits von Diagnosen auftreten. Antidepressiva werden außerhalb der Zulassung bewusst nicht eingesetzt. Es handelt sich nicht um ,Stimmungsaufheller‘. Dies wäre bei einem symptomorientierten Einsatz zum Beispiel von Blutdruckmedikamenten anders. Sogenannte Antidepressiva können aber sehr wohl auch bei anderen, nicht primär psychiatrischen Erkrankungen eingesetzt werden. Folgerichtig muss auch bei einer Verschreibung bei Post-COVID klargestellt werden, ob im Einzelfall wirklich eine Depression vorliegt und somit ein In-Label-Einsatz besteht oder ob eine solche Diagnose ausgeschlossen werden kann und der Patient aufgrund anderer, noch unbekannter Wirkprinzipien dennoch davon profitieren kann. Alles andere würde auch eine schädliche Stigmatisierung weiter befördern und dazu führen, dass die Betroffenen sich nicht in Behandlung begeben.“

„Dies muss am besten unter systematischer Einbeziehung der Erfahrung von Betroffenen anhand von Beobachtungen und in Zusammenführung mit mechanistischer Evidenz betrachtet werden. Bislang findet die Betrachtung separat und in unterschiedlichen Communities statt.“

„Neben den medikamentösen Therapieoptionen sollten unbedingt auch andere Behandlungsmethoden ausreichend berücksichtigt werden: Zur Behandlung psychischer Komorbiditäten ist eine Psychotherapie indiziert. Psychotherapie sollte auch Betroffenen ohne Komorbiditäten angeboten werden – zur Unterstützung der Krankheitsverarbeitung oder zur Verbesserung der Fatigue-Symptome. Bei allen Interventionen muss eine Anpassung an individuelle Belastungsgrenzen berücksichtigt werden, denn die Vermeidung von pathologischer Überlastung, zum Beispiel durch ,Pacing‘, ist für viele Betroffene essenziell.“

„Die Forschung steht am Anfang. Es sind vielversprechende Befunde zu Krankheitsmechanismen und zu möglichen Wirkprinzipien entstanden. Bislang findet noch wenig Forschung statt, die eine translationale Nutzung der Synthese dieses Wissens untersucht.“

„Die wissenschaftliche Forschung zu Post-COVID muss insgesamt gestärkt und interdisziplinär ausgerichtet werden. Hierfür ist eine biopsychosoziale Perspektive in Forschungsausschreibungen, zum Beispiel im Rahmen der vom Bundesgesundheits- und vom Bundesforschungsministerium ausgerufenen Nationalen Dekade gegen Postinfektiöse Erkrankungen, dringend notwendig. Damit Forschungsergebnisse schneller den Weg in die Versorgung finden, wird eine koordinierte, Ressort- und Förderquellen übergreifende Forschungsförderung benötigt.“

„Dies ist leider nicht hinreichend untersucht. Offizielle Schätzungen leiden unter einer großen diagnostischen Unsicherheit der Praktizierenden trotz existierender fachlicher Orientierungswerte.“